刑事程序多元化与刑罚相对个别化的契合/蔡维力

作者:法律资料网 时间:2024-07-13 01:42:38   浏览:9307   来源:法律资料网
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   ◇蔡维力 重庆大学法学院

内容提要: 现代刑罚目的在报应观与预防观相结合的基础上呈现惩罚、威慑、矫正、补偿多元化发展趋势,刑罚方法相对个别化原则开始盛行,从而确立了现代刑罚观。在我国刑事司法改革中,我们应当正确认识刑事实体法与程序法的关系,对现代刑罚观做出应然的回应,应和刑事诉讼多元目的与多元价值追求,促成刑事诉讼程序多元化,实现刑事程序多元化与刑罚相对个别化的契合。


  一、刑罚目的论的多元化演进把自身带入刑罚相对个别化处境的存在
  刑罚是国家利用公权力对付犯罪现象的措施。国家从事刑罚总有其相应的预期,这种预期构成刑罚的目的。所谓刑罚目的,简单地说,就是国家在立法上确立刑罚时以及在刑事司法中适用刑罚、执行刑罚时对某种效果的的预期。纵观历史,刑罚目的论经历了由野蛮到文明、由蒙昧到科学、由盲目到理性的发展演变,先后出现了绝对主义、相对主义和现代多元化的三种理论体系。
  绝对主义刑罚目的论认为刑罚是犯罪的必然结果,故国家对犯罪人实施刑罚就是为了对其进行惩罚,刑罚就是对犯罪的回报、报应。绝对主义刑罚目的论又称为报应主义,其在发展中经历了神意报应主义、道德报应主义和法律报应主义三种形态。神意报应主义认为,犯罪是对神意的违犯,刑罚则是根据神意实施的救赎,即依据正义对犯罪人进行报应。神意报应主义刑罚目的论带有浓厚的宗教蒙昧色彩和野蛮性、盲目性,同文明、科学与理性南辕北辙。因此,在倡导人类理性、追求文明进步、倚重科学技术的现代社会,神意报应主义的刑罚观已为人们所普遍摒弃。道德报应主义认为,犯罪是对道德义务的违犯,刑罚就是犯罪人因违犯道德义务而产生的责任,即对犯罪人进行道德报应。道德报应主义刑罚目的观的代表人物是德国哲学家伊曼努尔·康德(ImmanuelKant, 1724-1804)。康德从人类理性出发,创立了道义报应主义的刑罚哲学,指出:“法院的惩罚绝对不能仅仅作为促进另一种善的手段,不论是对犯罪者本人或者对公民社会。惩罚在任何情况下,必须只是由于一个人已经犯了罪行才加刑于他。因为一个人绝对不应该仅仅作为一种手段去达到他人的目的。”[1](P164)按照康德的观点,人作为目的其犯罪行为之所以应受到处罚,在于人生活在道德律的规范当中,犯罪是对道德律的违反,用外在的法律规范对内在的道德规范加以规制是社会正义的必然要求,等量的报应是刑罚的唯一标准。道德报应主义混淆了法律责任与道义责任,模糊了法律与道德的界限,因而具有其历史局限性。法律报应主义认为刑罚的正义性基于法律本身,主张犯罪并不是对道德的违反而是对法律的违犯,而刑罚则是犯罪人违犯法律所产生的后果。因此,刑罚是对犯罪的法律报应。法律报应主义刑罚观的代表者是德国哲学家格奥尔格·威廉·弗里德里希·黑格尔(Georg Wilhelm Friedrich Hegel, 1770-1831)。黑格尔对康德所倡导的道德报应主义刑罚观进行了批判的继承,对法律与道德进行了严格的区分,并将辩证法的否定之否定规律应用到刑罚哲学当中,以人的意志自由性为出发点,建立了刑罚的法律报应主义论。黑格尔指出:“自由人所实施的作为暴力行为的第一种强制,侵犯了具体意义上的自由的定在,侵害了作为法的法,这就是犯罪。” [2](P98)而刑罚则是对犯罪的否定之否定,即国家通过对犯罪的否定以达到实现正义的目的。同时,黑格尔摆脱了康德等量报应标准的机械性,提出了等质报应的新标准。
  报应主义刑罚观将刑罚归结为是正义的必然要求,为刑罚报应的正当性提供了理论上的支撑,从而使这一刑罚目的论至今仍具有强大的生命力。然而,报应主义刑罚观存在严重的理论缺陷:首先,它机械地奉行犯罪、刑罚的均衡与对应原则,认为刑罚仅仅追求报应犯罪的目的,从而陷入绝对主义;其次,它仅仅注重刑罚对犯罪的回报,没有能够将犯罪人的主观因素和促成犯罪的社会因素纳入刑罚的考量体系,从而陷入客观决定论;再次,它只强调对个人报应而忽视社会秩序的维护,缺乏实用性,从而陷入虚无主义。
  在批判和反思报应主义刑罚观的基础上,人们开始从相对主义出发思考刑罚的目的,从而功利主义的刑罚预防论悄然兴起。刑罚预防观思想可追溯到刑法理论的起源时期,早在古希腊时期哲学家普罗塔哥拉、柏拉图、格老秀斯等就在其论著中表达了对触犯戒律者进行惩罚的目的是使受罚者不再违背的观点。但刑罚预防论真正从思想观点发展为系统理论的还是在近代,并在理论发展演变上经历了一般预防和特殊预防两个阶段。意大利的刑法学家切萨雷·贝卡里亚(Beccaria Marchese di, 1738-1794)和英国法理学家、哲学家、经济学家杰里米·边沁(Jeremy Ben-tham,1748 -1832 )是一般预防刑罚目的论的代表者。贝卡利亚被誉为近代刑法之父,他在《论犯罪与刑罚》一书中明确提出了功利主义法律观,认为法律的目的唯在于“使大多数人得到最大幸福”,强调“刑罚的目的既不是要摧残折磨一个感知者,也不是要消除业已犯下的罪行,刑罚的目的仅仅在于:阻止犯罪重新侵害公民,并规诫其他人不要重蹈覆辙。” [3](P42)贝卡利亚还认为,应根据“罪刑对称”原则建立犯罪的危害程度与刑罚的强度之间相互对称的阶梯,为人们提供一个“犯罪价目表”。贝卡利亚的刑罚观贯穿着刑罚“人道主义”思想。边沁是功利主义哲学的鼻祖,是英国法律改革运动的先驱,他以其功利主义法律观,为自由民主法律制度奠立基础。边沁的刑罚观的核心是“趋利避害”、“趋乐避苦”论,认为刑罚惩罚程度应当和犯罪的程度成正比例,达到因犯罪而招致的痛苦大于犯罪而得到的快乐,以实现预防犯罪的目的。边沁在贝卡里亚的基础上直接提出了一般预防和特殊预防的概念。虽然边沁与贝卡里亚都具有双重预防的观点,即刑法目的在于既防止犯罪者重犯,又在于防止其他人犯罪,但两者均更侧重于一般预防,并导致费尔巴哈、菲兰吉利等绝对一般预防论的产生,形成了所谓古典学派的刑罚理论。一般预防论否定报应论对已然犯罪的惩罚,也否定个别预防论的正当性,着眼于社会秩序而对未然犯罪进行阻却,从功利主义出发在法律与道德之外为刑罚找到了正当根据。然而,将刑罚目的与犯罪人人身的分离也使其在量刑标准的选择上陷入困境:重刑主义、对个人利益的轻视加之刑罚在实践中威慑作用失效以及犯罪率呈大幅度上升的事实,使人们开始对上述古典学派的刑罚理论产生怀疑。
  随着欧洲实证主义哲学的兴起,刑事实证学派以大量实证研究与定量分析为基础提出的刑罚个别预防理论开始盛行,其代表理论有意大利犯罪学家凯萨·龙勃罗梭(Cesare Lombroso,1836-1909)的剥夺犯罪能力论和德国刑法学家弗兰茨·冯·李斯特(Franz von Liszt, 1851-1919)的矫正论。龙勃罗梭早期侧重于研究遗传等先天因素对犯罪的影响,提出“天生犯罪人”理论,但他在后期著作中,把对犯罪原因的研究扩大到地理环境与社会因素等领域,注重堕落等后天因素对犯罪的影响,从而形成综合罪因论。龙勃罗梭将犯罪研究的重心由对犯罪行为法律概念进行抽象分析扭转到对犯罪人、犯罪原因和条件的实证分析,奠定了“人身危险性理论”进一步发展的基础。按照龙勃罗梭的观点,既然犯罪的原因发生有其遗传等先天因素和堕落等后天因素,对犯罪人施以刑罚的目的就在于剥夺其犯罪能力,即进行个别预防(特殊预防)。李斯特认为,影响犯罪的发生包括行为人个人方面的遗传因素和外界社会因素二者,但导致犯罪的决定性因素在于社会因素,尤其是经济因素。因此,犯罪并不是先天决定的,也不是行为人个人自由意志的结果,而是由不良的社会环境特别是大众的贫穷所造成的。李斯特认为,大众的贫穷是滋养犯罪的“最大基础”,是改变遗传素质的“培养液”,所以,“最好的社会政策就是最好的刑事政策”。李斯特指出,国家和社会对犯罪人课以刑罚,其目的不在于对犯罪人施以报应,而在于为犯罪人提供教育,对其加以矫正,使之重归社会。该理论一方面把犯罪原因归究于社会,为提高犯罪人的待遇和刑罚人道主义打下理论基础;另一方面以社会防卫作为最终目的的个别预防观也为剥夺犯罪人的自由提供了理论根据。但对自由的漠视以及犯罪人人身危险性本身的不可测量性是该理论的致命缺陷,终致其丧失现实性。
  绝对主义的刑罚目的观与相对主义的刑罚目的观及其具体的理论形态,在各自的历史限度内曾对刑事立法和刑罚实践起到指导作用。但是,它们无一例外地在认识上隔断人的生物性与社会性,分离人的已然行为与未然行为,割裂人的目的性与工具性,从而陷入机械的极端主义泥潭,错失了刑罚目的之科学性而被时代所淘汰。当然,绝对主义和相对主义各种刑罚观之中的合理内核是人类的珍贵历史遗产,它们对现代各国的刑罚目的论的进一步发展仍然产生着巨大的积极影响。然而,现代刑法目的论已不可能在或者绝对主义或者相对主义的形而上学式“非此即彼”之间兜圈子。同时,现代刑罚目的论也绝不是无所作为的所谓“折中主义”刑罚观。实情是,在当今世界各国通行的刑罚目的论乃是经过对报应论与预防论这两大理论进行整合,在吸收其各自合理内核、采纳其各自优点的基础上,灌注现代的元素,发展出综合刑罚理论。现代刑罚目的论的具体类型主要有混合式综合理论、并列式综合理论、分阶段综合理论、分问题综合理论、以报应为基础的综合理论和以预防为基础的综合理论等多种形式。[4](P118)这些理论在刑罚目的体系中侧重点各有不同,但一个显著的特征是它们共同具有的,即刑罚目的论由一元向多元化的擅变。现代刑罚观所认定的刑罚目的涵盖了惩罚(报应)、威慑(一般预防)、矫正(特殊预防)、补偿(修复)四个元素,体现了综合关照国家、犯罪人与被害人各方利益的理念,从原因与结果、可能性与现实性、主观与客观、个人与社会、手段与目的的辩证关系出发,科学地实现了报应与功利的哲学统一。[5](P26)在刑罚目的由一元到多元化的理论演进过程之中,刑罚体系架构及其适用方法与之遥相呼应,刑罚相对个别化已成为刑罚发展的大势所趋,作为一项原则正指导着现代世界各国刑事司法改革的实践。可以说,刑罚目的论在其多元化演进过程中,把自身向着刑罚相对个别化的存在样式进行筹划,或曰把自身投入刑罚相对个别化处境的存在。
  二、刑罚相对个别化之刑罚方法的现代内涵
  刑罚个别化是指在刑事司法中对犯罪人裁决适用刑罚时,根据犯罪人的个人情况、犯罪原因以及犯罪前后行为人的表现等多种因素,考虑犯罪人的人身危险性和社会危害性,以刑罚目的的实现为目标,对犯罪人有针对性地适用刑罚的方法。刑罚个别化是以特殊预防理论为指导的刑罚目的实现的必然要求,其自身发展过程大体上可划分为绝对个别化与相对个别化两大发展阶段。刑罚的绝对个别化理论由德国学者瓦尔伯格率先于1869年提出,经刑事实证学派著名学者龙勃罗梭、菲利、加罗法洛、李斯特等运用不同的实证分析方法进行研究得以充实。意大利犯罪学家恩里科·菲利(Fnrico Ferri,1856-1929)认为古典派犯罪学注意的仅仅是刑罚,注意犯罪后的镇压措施,“它只是一种针对结果而采取的措施,而没有触及犯罪的原因与根源”。[6](P38)。他主张根据造成犯罪人不同的人格,用不同的救治方法进行矫治。意大利犯罪学家拉斐尔·加罗法洛(Rattaele Garofalo, 1852-1934)认为刑罚之公正与否在于其是否适合于罪犯的个性,因此“除了一个人的个性是应受惩罚以外,没有人应或多或少地承受损害”。[7](P274)。德国刑法学家李斯特不但发展了特殊预防的概念,而且在刑罚个别化体系建立方面进行了系统阐述,提出把犯罪者分为惯犯、偶犯、可能矫正者和不能矫正者等类型,对既无法遏制又无法矫正的惯犯进行无害化处理,对单纯的偶犯进行威慑,对可以矫正的罪犯加以矫正。其矫正理论,即对犯罪者进行改造使之重新回归社会的观点已经成为预防论刑罚理论的核心内容。但正如之前的刑罚理论一样,刑罚追求目标的绝对化倾向使该理论具有先天的局限性,随着特殊预防论的失败,刑罚绝对个别化原则也遭到理论与实务界否定。
  如今,刑罚目的多元化发展为刑罚个别化方法赋予了现代内涵,使之发展成为刑罚相对个别化理论。刑罚相对个别化理论将实证学派与古典学派理论相融合,在刑罚个别化原则中吸收了古典报应观和一般预防观的合理内核。刑罚相对个别化理论认为刑罚的运用是为了实现正义。如果说古典派刑罚理论中报应刑注重的是善恶有报的人类社会朴素正义观,一般预防刑罚观注重的是社会秩序与安全的正义观,这两种正义观出发点虽不同,但体现在刑罚中的都是形式主义正义观。而个别预防则把个别正义作为该理论的价值基础,从人的意志自由的相对性、犯罪原因的复杂性和犯罪人个体情况的多样性等因素人手进行研究,认为现代刑罚适用应对不同犯罪人施以不同时间、不同内容、不同方法的改造,最大程度地实现刑罚的个别正义。个别正义就其本质来讲表现出对个体犯罪人人格的尊重,体现了人类对实质正义的追求。刑罚相对个别化理论对形式正义与实质正义辩证统一所形成的社会正义理论构架奠定了坚实的价值基础:一方面,个别正义的追求为解决形式正义观下刑罚制度适用中刑罚分配的机械性缺陷提供了参考标准;另一方面,形式正义的兼顾为实质正义观下刑罚制度适用中刑罚的任意性之不足提供了约束。实践证明,刑罚相对个别化原则才是科学的刑罚制度设立的指导原则,它已成为现今世界各国刑罚实践中的最主要的原则。法国、日本、德国、意大利、美国和俄罗斯等国家均已采用刑罚相对个别化理论。如美国由于康复模式、重新回归模式等特殊预防观下的刑罚模式在实施中效果不尽人意,刑罚适用考虑报应主义成为众多学者的共识。[8](P106)
  多元化的刑罚体系已灵活地反映在各国刑事立法、司法与执法的司法实践中,且表现出在刑事诉讼的不同阶段对不同刑罚目的有所侧重,具体来讲:首先,在刑事立法阶段,突出报应与一般预防功能;其次,在刑事司法阶段,突出刑罚功能的综合考虑,既考虑一般预防功能,又要考虑特殊预防功能的实现,另外,还应考虑到被害人利益的补偿;最后,在刑罚执行阶段,突出特殊预防功能的发挥。
  与此同时,现代各国在建立各自刑罚体系上呈现三大趋向:(1)在刑罚体系的构建和刑罚的适用上对犯罪人处理的类型化。对犯罪人的类型化处理趋向于量刑的两极化,呈现所谓“轻轻重重”的量刑模式。这种量刑模式反映在两个层面上:第一个层面是犯罪人的类型化区分,即依据犯罪行为的社会危害性大小和犯罪人的人身危险性程度,将犯罪人区分为偶犯、初犯、轻犯、惯犯、重犯、可矫正犯、不可矫正犯等多种类型;第二个层面是刑罚的区别适用,即依据刑罚目的,以个别预防作为衡量标准对罪行较轻的犯罪人适用较轻的刑罚,以报应及一般预防作为衡量标准对较重犯适用较重的刑罚。(2)在犯罪的社会控制方法选择上对犯罪人处理的非刑罚化。对犯罪人的非刑罚化处理的要旨在于奉行刑罚的谦抑性之精神,针对已经被确定或者可能被确定为犯罪的行为人,如果对其采取非刑罚的处理方法比之采用刑罚处理方法能够更好实现刑罚的目的,则优先适用非刑罚方法加以处理。(3)在刑罚执行方法上对犯罪人处理的社会化。纵观现代国际社会,在对犯罪人的执行刑罚的方法上,呈现出非监禁化的发展趋势。例如,1985年第七届联合国预防犯罪和罪犯待遇大会通过的《减少监禁人数、监外教养办法和罪犯的社会改造》和1998年联合国经济与社会理事会第44次全体会议上通过的《开展国际合作,以求减少监狱人满为患和促进替代性刑罚》均表明刑罚执行的非监禁化已然成为世界潮流。在我国,最高司法机关也不失时机地出台相关的司法解释及相关司法系统的内部指导性文件,指导刑事司法改革的实践,突出非监禁方法的运用和附加刑的独立适用在我国刑罚制度中的价值,凸显刑罚相对个别化的历史必然性。
  三、刑罚目的多元化对刑事程序价值选择的牵引
  作为国家凭借公权力对付犯罪现象的措施,刑罚只有通过相应的刑事司法活动才能得以实现。因而,刑罚目的决定着刑事司法活动的总体走向。刑罚目的多元化与刑罚方法相对个别化首先反映在刑事实体法的发展之中,而后通过刑事实体规范与程序规范的关系折射到刑事程序当中。关于法律实体规范与程序规范的关系,可以从法律目的与法律价值两个方面来进行分析。在法律目的方面,人们从本源自发的和理性认知的价值观念出发,为社会生活设定了不同层次的目标,并通过伦理、道德、宗教、法律与习惯等一系列制度来保障目标的实现。其中,法律制度的建立就是为人类生活的总体目的实现服务的,因此,就最高层次的目的而言,法律制度整体就是手段。而就不同的法律体系而言,其本身又有目的性,这一目的通过法律规范的具体设计来实现,从这个角度讲,任何法律都是目的与手段的统一。实体法如此,程序法亦然。就法律设计的实体规范与程序规范的关系而言,实体与程序组合在一起又形成了统一的有机系统,在这一系统中两者又是以目的与手段的关系形式出现,即“法律实体与法律程序两者间的关系,应当是一种理想目标与操作手段的关系”。[9](P593)。实体法目的为程序法目的提供指向和限定条件,而程序法目的应充分体现实体法的目的性要求。同时,程序法的手段性是辩证的而非机械的。虽然程序规范在整个法律体系中是手段,但相对于人类追求的总体目的而言,它自身兼有一定的相对独立的目的性。如果说,人类的最终目的是建立一个正义的理想社会,那么,这一正义社会构成因素在刑事司法领域就是公正地实现刑法秩序。这个目标不但通过实体法作用于程序法,影响着程序法的目的设定,具体表现为程序法应为刑罚权的实现服务,做到结果的合理性;而且,还会从另外角度直接作用于程序法,影响着程序法多元目的的设定,具体表现为程序法应为公正形式的实现服务,做到手段的正当性。在上述双重作用下,程序法目的也就具有了双重性,这一特性可以在实体法与程序法的价值追求中得到体现。
  在哲学中价值一般被定义为客体满足主体需求之效应,而在伦理学中价值一般被定义为“善”。按照《不列颠百科全书》的解释,价值即是“善”,是值得人们向往和追求的善,它区分为工具价值与固有价值,即作为方法的善和作为目的的善。[10](P20)伦理学的价值概念固然能直接推出法的双重价值观,但它并不能较好地解释刑事程序法的本位价值与工具价值的统一性。以笔者之见,价值兼具主客观双重性,因此在对价值进行研究时应将抽象的价值概念具体化为价值功能、价值观念、价值取向和价值评价等多层面。价值功能是事物中客观存在的价值要素,其在事物的运动中自然地发挥着作用;价值观念是人主观理性思维中对价值认知所形成的知识体系;价值评价是主体的人以价值观念为基础对客观事物当中存在的价值功能的一种评判;价值取向则是人在设计法律制度时能动地取舍价值功能要素和能动地应用价值功能要素,以体现人的主动的价值追求与价值理想。哲学上的价值概念实为价值评价,从而忽略了价值的客观属性,而伦理学上的价值虽认识到价值的两面性,却忽视人在价值取舍中的主观能动性。只有从价值的主客观相统一属性出发,才能真正理解刑事程序多元价值的相互关系。人类的价值追求是自成体系的,相对于“终极价值”而言,一切价值取向都是手段的、工具的,而人类的终极价值追求往往归结于“正义”,又可进一步划分为安全、秩序、自由、平等、效率等具体的价值目标,其中,安全与秩序是人类历史中首先追求的正义价值,是一种实质正义的理想状态。
  随着社会进步与人类认知能力的发展,社会正义观也在发生着变化,而“正义概念关系到权利、要求和义务,所以它与法律观念有着紧密的联系。社会正义观的改进和变化,常常是法律改革的先兆”。[11](P283)。资本主义的兴起,促使人权观念代替了神权观念,法治社会的理想代替了人治社会的理想,人类理性追求也由实质合理性转向形式合理性,而形式合理性的基本要求就是法律的形式化与程序化。“程序化的制度安排作为法律运作的原则,这确乎构成了法治与恣意的人治之间的基本区别。追求程序正义,乃是法治原则的题中应有之义,在某种程度上是确证与实现法治的前提性条件。”[12](P79)而法治社会程序正义的基本价值取向就是自由和平等。可见,在对法治社会的追求中,人类在努力实现实质正义的同时,将程序正义置于同等的高度,因为法律程序不但作为实现实质正义的手段,而且有其独立的价值追求目标。因此,在刑事程序价值的构成上,刑事程序法与刑事实体法共同追求安全和秩序等实质正义价值取向,刑事程序法同时又以自由和平等等程序正义价值取向为基础。程序正义与实质正义均为人类的价值取向,两者统一于社会正义总体价值取向,即公正的社会秩序的建立。仅从程序法价值考虑,其本身具有工具性与目的性双重价值功能,在为人的实质正义与形式正义双重价值取向服务角度讲,程序只具有工具性质。因此,以程序正义价值实现为基础的实质正义价值实现才是现代社会法律价值实现的理想状态。价值追求决定了人的行为目的,确定的目的又以价值取向为中介反映到具体的制度设计当中。当代表实质正义的刑罚目的观在现代社会朝着多元化演进的时候,必然引起刑事程序制度设计的相应跟进,从而进行着刑罚目的多元化对刑事程序价值选择的牵引。现代社会刑事程序制度设计对现代刑罚观的跟进与关照,必然要求人们将刑事实质正义目标与刑事程序正义目标相结合,实现刑事程序的多元化发展。
  刑事程序多元化是指从刑事司法总体目的出发,从刑事实体法与程序法的关系入手,以刑事实质正义目的与刑事程序正义目的多元动态发展为指针,在充分体现刑事诉讼各主体的参与权与选择权的基础上,对刑事程序进行具体的技术性规则设计与组合。它是刑罚相对个别化原则在刑事程序法领域的要求与体现,是现代社会刑事法律发展的必然途径。美国伯克利学派代表人物诺内特(P. Nonet)和塞尔兹尼克(P. Selznick)将社会中的法律区分为三种类型或基本状态:作为压制性权力的工具的法律;作为能够控制压制并维护自己的完整性的一种特别制度的法律;以及作为回应各种社会需要和愿望的一种便利工具的法律。[13](P16)这三种类型的法分别被称为压制型法、自治型法和回应型法。现代社会是回应型法律的发展时代,反映到刑事司法领域就是在刑事程序法制定上回应社会的要求,特别是回应刑罚相对个别化的现代刑罚观的要求,突出刑事司法目的的权威性、开放性、针对性和灵活性,构筑多元化的刑事程序制度。
  四、我国刑事司法改革向刑罚相对个别化之处境的应然筹划
  面对刑罚相对个别化的现代潮流,我国刑事程序制度必须以刑事司法整体目的为转移,充分考虑刑事程序法的实质正义与形式正义双重目的的现实要求,顺应国际化刑事司法发展的大趋势,在刑事程序法的设计上达到开放性、灵活性和效率性的新型程序多元体系的统一组合。这是我国现代刑事程序的应然筹划。
  面向刑罚相对个别化的现代境域,我国在刑事司法改革中进行了积极的探索。然而,在我国目前的刑事程序法改革发展中存在着价值选择偏向的问题:既没有较好地理顺形式正义与实质正义的关系,也没有理顺实质正义体系内部实体法与程序法的关系,表现出价值实现的困境。(1)对形式正义与实质正义的关系认识偏向。形式正义与实质正义的关系是对立统一的,并且两者的统一性应是主要的方面。然而,在现实中人们过分夸大其对立性,认为两者是此消彼长的关系,造成的直接后果就是以牺牲一方面的价值目标来获得另一方面价值目标的实现。(2)对程序的工具性价值取向认识不足。学者们普遍认为我国的刑事诉讼传统是“重实体轻程序”,从而目前的首要任务是突出程序本位价值的追求,在刑事诉讼法改革中主要以实现程序本位价值为指向。然而,我国诉讼传统之“重实体轻程序”所指的是程序的整体缺失,既包括程序工具性价值取向的缺失,也包括程序目的性价值的缺失。因此,我们在强调程序法的重要性、追求形式合理性方面,应从程序整体价值取向人手,既要以实现刑罚权的实体法目的为指针,完善有益于程序工具价值实现的技术性设计,又要以程序正义目的的实现为指针,进行有助于体现自由和平等理念的程序设计。(3)程序多元化发展认识偏向。我国刑事程序法修改均以提高人权和提高效率为主要动机展开的。在强调人权保障时,使程序设计复杂化而降低了效率;在强调效率时,又使程序简单化而有失公正,从而不时在两个极端间摇摆,无法为司法实践提供理想的程序运作模式。此外,现有的多种程序设计中,主要以国家利益出发,没有充分考虑被追诉人和被害人的参与权与选择权,使程序多元主体偏向国家一方,这与人权保障的总体目标是相背的。
  为避免上述价值选择的偏向,我们在进行刑事司法改革时,应坚持以下原则:(1)平等兼顾原则。寻求权力与权利同力度的平衡状态是各国现行刑事司法改革的一大趋势,而刑事程序法价值取向多元关系的处理则集中体现在权力与权利的对抗与统一关系上。当事人主义以宪法权利为依托,推导出大量的刑事被追诉人的诉讼权利,并在权利为中心思想指导下,以权利制约权力的扩张与滥用;职权主义以公共利益维护为依托,强调国家职权的实现,并在权力为中心思想指导下,以权力保障权利的行使。如近期英国和俄罗斯联邦所进行的刑事司法改革呈现出不同的趋势:英国的改革旨在提高刑事司法体系对犯罪的有效控制,因而削弱了被追诉者的权利保障,加强了被害人的权利保障;而俄罗斯则是在保护被追诉者权利方面做出了很大的努力。[14](P102)我国刑事司法改革应本着平等兼顾的原则来处理程序正义与实质正义价值取向的关系,在这里强调兼顾的平等性,即同等对待,同等重视,同强同弱,不宜过度侧重某一方面造成诉讼结构失衡,不能为实现国家利益而牺牲被追诉人及被害人的利益。同时,在实现程序的工具性价值方面,也应体现对程序规则的技术性与刑罚实体的目的性之间的兼顾原则,程序规则在立法技术上应采取与刑罚多元目的相对应的多元程序,在可操作性的基础上兼顾刑罚目的的特点来进行程序设计。(2)程序正义价值目标实现的最低标准原则。以人权保障为主题已成为我国刑事程序法改革的主流思想。然而,为凸显人权保障的重要性,还应确定程序正义价值目标实现的最低标准。英国学者米尔恩也曾指出在人类社会中存在着人权的最低标准,“一种能够适用于一切文化和文明的低限道德标准……普遍低限道德标准所要求尊重的权利,在可以理解的意义上,是普遍道德权利。由于普遍道德权利是最低限度的,所以它能够与众多的文化和道德差异谐和共存,普遍道德权利即人权。” [15](P516)这些人权保障最低标准的具体内容已经反映在诸如《世界人权宣言》、《公民权利和政治权利国际公约》、《囚犯待遇最低限度标准规则》、《少年司法最低限度标准规则》及《非拘禁措施最低限度标准规则》等世界各国普遍遵守的国际性条约中,理应作为我国刑事司法体制改革中程序正义价值设定标准的参照系。(3)刑事诉讼程序多元原则。刑事程序多元化的前提是刑事诉讼主体多元化,然而,刑事主体多元化原则在我国仍未确立,特别是被追诉人的主体性作用未得到应有的尊重。刑事诉讼主体多元化原则首先体现为刑事主体的广泛性。在观念上应将刑事诉讼主体限定为所有的诉讼参与人,特别是对被追诉人和被害人的主体地位应放到与检察机关同等重要的位置,同时证人、附带民事诉讼当事人的主体地位也应予以关注。在程序设计上不能单纯从国家司法机关的角度以维护国家公共利益为中心,应充分考虑其他主体利益协调问题。其次体现为诉讼主体的平等性,包括刑事诉讼主体的公民个人与国家机关之间的平等性和诉讼参与人中公民个体之间的平等性。孟德斯鸠指出,只有法官与被告在地位上平等,“被告人才不觉得他是落到倾向于用暴戾手段对待他的人们的手里”。[16](P158)。再次体现为刑事诉讼主体权能的制衡性。权力与权力、权力与权利及权利与权利的制衡是防止单方面权力(权利)扩张与滥用的良方。我国在进行刑事司法改革时,应在主体多元的基础上进行诉讼程序的多元设计,使不同诉讼阶段有多种程序可供选择,实现程序分流。(4)刑事程序多元基础上的协商原则。刑事程序多元化发展必然涉及到程序的选择问题,而刑事程序选择的协商机制应是刑事程序多元化实现的主要方式。协商原则已在美国辩诉交易程序设计中得到充分的体现。被视为大陆法系刑事司法改革典范的德国简易速决程序也奠基在协商原则之上:“从20世纪70年代以来,辩护人、检察官和法官之间在各程序阶段上就定罪、量刑等问题开展广泛的协商,最终凭协议解决问题已是德国刑事司法中的现实。”[17](P3)以协商原则为指导进行刑事程序法多元化改革,就要在刑事诉讼的全过程均为诉讼主体提供协商机会,俾使控辩双方等协商主体具有互动性,使各方信息能够通达与交流,在程序法限度内以协商结果来推动诉讼的进程,在各方利益均衡与互惠的基础上达到诉讼纠纷的圆满解决,实现刑事司法的最终目标。
  刑事程序多元化是一个系统工程,它综合诉讼目的追求与诉讼价值取向,将其分解落实到刑事程序的各个阶段,通过各诉讼主体的选择与协商,再整合为与刑罚相对个别化原则相适应的特定程序。因此,为如其应然地向刑罚相对个别化之处境进行筹划,实现刑事程序多元化与刑罚相对个别化的契合,我国刑事司法改革除了要克服价值选择上的偏向并坚持上述四项原则之外,还应针对刑事诉讼的各个阶段进行具体的程序设计。
  (一)在侦查阶段,应从强制措施慎用与刑事案件的非刑罚化处理两方面着力。在强制措施采用方面,我国现行刑事程序及其运行存在重大的缺陷。首先,存在羁押的习惯性偏好,“以侦代罚”、“以押代侦”的现象特别突出。“现代国家基于无罪推定原则,普遍认为审判前的羁押只是一种例外的程序上的预防性措施,以避免让在法律上无罪的人承受有罪处罚的待遇。” [18](P192)据近年来《中国法律年鉴》的数据显示,检察机关批准逮捕的案件与提起公诉的案件数量大体相当。如所周知,刑事司法中偏好羁押很大程度上旨在获取口供以便于侦查其他证据,这是典型的“以押代侦”的侦查模式,反映出对嫌疑人权利的极度轻视。对羁押的习惯性偏好不仅表现在羁押的高利用率上,还表现在超期羁押现象的频发上。对于应该采取非刑罚化处理和非自由刑处罚的案件来说,审前羁押毫无疑问带有严厉的惩罚性,是典型的“以侦代罚”,其结果造成嫌疑人实际上隔绝于社会的处罚性后果,羁押效应将为后续诉讼程序及刑罚权的实现留下隐患。这与刑事程序价值取向是相背的,更不利于刑罚相对个别化原则的实现。其次,存在羁押决定权力放流的弊端。通过拘留和逮捕对犯罪嫌疑人、被告人进行羁押剥夺其自由,是非常严厉的强制措施,其决定权决不能交由作为刑事诉讼一方当事人的检察机关行使,必须统一由法院享有。然而,我国现行的羁押制度则是侦查机关自主决定实施拘留的强制措施,对于逮捕这种强制措施则是人民检察院批准或者决定逮捕与人民法院决定逮捕并用。这实际上等于放流了羁押决定权,其结果是侦查机关和检察机关往往根据自己的需要随意使用羁押措施,导致权力制约的缺位。因此,在刑事司法改革中应以刑罚目的多元发展观为指导,纠正侦查机关的局部利益观,强化其他强制措施的适用,慎用审前羁押措施。同时,在刑事案件的非刑罚化处理方面,结合公安机关的治安管理处罚权,有意识进行分流程序设计,对轻微刑事案件在被追诉人及被害人合意的情况下,以采取行政处罚方式或类似行政调解方式、民事赔偿方式代替刑事诉讼。
  (二)在审查起诉阶段,应在司法审查机制下适当扩大追诉机关自由裁量权,完善不起诉制度、非刑罚化处理制度、控辩协商制度和缓诉制度。首先,应探索采用起诉便宜主义。目前,世界大多数国家采取起诉便宜主义,如日本《现行刑事诉讼法》第248条规定:“根据犯人的性格、年龄及境遇、犯罪的轻重及情况与犯罪后的情况,没有必要追诉的,可以不提起公诉。”这一规定可以视为起诉便宜主义的经典表述。除美、英、日等国外,过去实行法定主义的德、法等国也逐步在一定程度上接受了起诉便宜主义。[19](P222)而我国现行刑事诉讼法虽然规定了“酌定不起诉”制度,但适用范围狭窄,真正通行的还是起诉法定主义,这非常不利于实现刑事程序多元化与刑罚相对个别化的契合。笔者以为,为将刑罚相对个别化原则灵活应用到刑事诉讼全过程,我国应采用起诉便宜主义以扩大检察机关的自由裁量权。当然,为了防止检察机关起诉权之滥用,可引入由当事人发动的司法审查制度。这样通过检察机关的裁量不起诉并采取予以训诫或者责令具结悔过、赔礼道歉、赔偿损失、给予行政处罚或行政处分等非刑罚处理方法,甚至还还可进一步借鉴外国的“社区服务”、“公益性支付”、“保安处分”等非刑罚处理方法,可以实现案件的二次分流。其次,应当探索建立缓诉制度。缓诉制度作为非刑罚化处理的方法已成为现代各国刑事司法制度发展的趋势。所谓刑事缓诉制度,是指在符合起诉条件的条件下,起诉机关根据犯罪嫌疑人的年龄、涉嫌犯罪的性质、情节、社会危害性等因素,认为对其不起诉更有利于实现刑事诉讼目的实现的,在一定期限内暂时不起诉,待期限届满之日再根据犯罪嫌疑人的表现来决定是否起诉的制度。刑事缓诉可划分为附条件和不附条件两种,其中附条件的缓诉指在考验期内,嫌疑人要履行特定的义务作为不予起诉的条件。如我国台湾地区在“刑事诉讼法”修正中与检察官的当事人化和举证职责加重相适应,2002年增设了缓起诉制度,增加了检察官“微罪不举或缓举之职权”,其增加的253条第2款规定,检察官于缓起诉时得命被告道歉、悔过、填补损害、义务劳动、适当处遇措施、维护被害人安全及预防再犯罪等。[20](P463)暂缓起诉既与刑罚相对个别化原则相一致,有利于国家公共利益维护和司法资源节约,有利于嫌疑人个人的回归社会,有利于被害人的利益恢复。2003年在我国江西修水县4名高三学生对低年级学生实施抢劫案中尝试使用暂缓起诉的做法,即收到了较好效果(注:在该案处理中,检察院出于挽救的目的对4名少年暂缓起诉,经过帮教,在缓诉期间该4名少年确有悔改表现,后来分别迈入了北京科技大学、燕京华侨大学、江西师范大学和九江学院的校门。)。再次,建立审查起诉阶段的控辩协商制度。控辩协商机制在具体运作中体现在两个方面:一是被追诉人的程序选择权。在各国现有以简易程序为主的程序多元设计中,基本上都赋予被追诉方程序选择权,即简易程序使用一般建立在控辩审三方合意的基础上,被追诉方有权申请适用也有权拒绝适用简易程序。二是被告方与检察官的辩诉交易。控辩协商原则首先出现在英美法系的辩诉交易制度当中,适用率达到90%以上,后来为大陆法系国家刑事诉讼改革所借鉴,发展成职权主义诉讼模式下的“辩诉交易”。如意大利的“依当事人的要求适用刑罚程序”和德国的“重大疑难案件中的自白协商程序”等,大陆法系国家在引入英美的辩诉交易程序时普遍地对适用于该程序的范围作出了限定,并突出了法官的职权作用。我国起诉法定主义从根本上限制了“辩诉交易”程序在中国的适用,因此,在采起诉便宜主义扩大检察机关裁量权的同时可建立中国的“辩诉交易”制度,并在辩诉交易中适当考虑被害人方的利益。
  (三)在审判阶段,应着重完善第一审普通程序、简易程序、书面审理程序,设置辩诉协商司法审查与确认制度、辩审协商制度。刑事诉讼程序多元化在刑事审判阶段主要体现在法院审理程序的灵活性与多样性上。刑事程序多元化是一个系统工程,它不仅要求侦查程序、审查起诉程序和审判程序相互之间协调衔接,而且上述三个程序的子程序相互之间还应协调统一,只有这样才能构成有机衔接的刑事程序制度的整体。对于刑事诉讼的审判程序来说,要实现刑事程序多元化与刑罚相对个别化的契合,必须进行审判程序相关子程序的重构。第一,正确处理公正与效率的价值选择,完善第一审普通程序。现行刑事诉讼第一审普通程序虽然在保障被告人权利方面有所加强,但受效率价值取向左右较为明显,不利于公正价值的实现。在进行刑事司法改革时,应结合现代刑罚相对个别化原则,更加突出对被告方的关照,增强控辩双方的对抗性,设计出更加科学、精细的第一审普通程序。第二,完善简易程序,使简易程序趋于多元化。我国现行刑事诉讼简易程序的存在虽然体现出一定的程序多元化理念,但简易程序本身并没有向多元化去发展。因此在刑事司法改革中,一方面应扩大简易程序的适用范围,增强简易程序的适应性与灵活性;另一方面应追求程序适用上的个别化,针对不同类型的案件设计不同的简易程序,进行类型化处理。第三,建立书面审理程序。我国现行刑事诉讼法中不论是重罪案件还是轻案件,一律实行口头审理,没有在程序上体现出刑法个别化原则,与现代刑罚观不能契合。因此,在刑事司法改革中,应在程序上更明确体现出轻罪案件与重罪案件的区别,针对轻罪案件特别是轻微罪案件的审理可以设置书面审理程序,不必采用口头审理程序,比如规定由检察机关提出处罚建议,人民法院直接根据该建议签发处罚令,只有被处罚人收到处罚令之后在法定期间内提出异议,才采用口头辩论程序。第四,设置辩诉协商司法审查与确认程序。该程序设置的功能在于与审前程序中的辩诉交易程序相衔接,使辩诉交易双方的合法性与自愿性得到程序上的保障,并借助法院的确认,也使辩诉协议获得权威性与执行力。第五,设置辩审协商制度。为实现行使程序多元化与刑罚相对个别化的契合,在审判程序的改造上,我国可以吸收德国的辩审协商制度,规定自起诉开始至审判程序结束以前,法院可与辩护方进行协商,在自愿的基础上,达成被告人自白与法院量刑优惠之协议。
  (四)在执行阶段,在完善非刑罚化处理、非监禁刑处罚、减刑和假释等制度的同时,建立犯罪记录消灭与监禁刑执行社会化制度。首先,应完善非刑罚化处理制度、非监禁刑处罚制度。我国现行刑事法律中,对非刑罚化处理措施规定得过少,而对非监禁刑虽有一定的规定但在实践中使用率又过低,这不符合现代刑罚相对个别化的理念。因此,在刑事司法改革中,在刑法执行阶段,应主要是在刑事实体法完善的基础上,转变观念,扩大非刑罚化和非监禁刑的使用率,如社区服务制度和替代性罚金制度就是越来越广为使用的减少监禁刑执行的有效方式。其次,完善减刑和假释制度。我国减刑、假释制度存在的问题主要在于受传统观念的影响而适用率极低,另外,有关减刑、假释的法律规定原则性太强,难以操作,造成各服刑部门执行的标准不公开、不统一,且减刑、假释程序上行政化色彩过于浓厚。在刑事司法改革中,我国应引入被减刑、假释方参与的诉讼机制,以实现刑事程序多元化与刑罚相对个别化的契合。再次,建立犯罪记录消灭制度。刑罚处罚的标签效应造成有前科的人员被某些职业阻隔(注:所谓标签效应是指经过刑罚处罚且刑罚已执行完毕的罪犯,其已存的犯罪纪录对其社会生活造成的不利影响。如在我国,因档案记录伴随人的一生,犯罪记录会造成社会组织制度性职业进人阻隔,在不同程度上形成人为的歧视性对待,并且前科有时在刑事诉讼中也成为加重处罚的参考因素。),在社会上受到歧视性对待,使其难以重新融入社会生活。为了避免刑罚的标签效应,外国针对个人情况,建立犯罪记录消灭制度,如在意大利的辩诉交易中,如果判决涉及的是重罪并且被告人在5年的期限内未实施重罪,或者判决涉及的是违警罪并且被告人在两年内未实施相同性质的犯罪,犯罪消灭。[21](P136)对此,应予以借鉴,以实现行使程序多元化与刑罚相对个别化的契合。最后,建立监禁刑执行的个别化与社会化制度。监禁刑执行的个别化,主要是根据罪犯刑期长短、犯罪性质、刑罚种类、犯人年龄、身体状况、性格等情况,分别在不同服刑机构进行关押。如在俄罗斯以监禁条件不同,将改造机构划分为监狱、特别管束营、严格管束营、一般管束营等不同场所,同时针对犯人不同情况可进行生理、心理治疗和职业技能训练,并实行监禁刑执行的社会化,让被判处监禁刑的罪犯不脱离社会或增加接触社会机会的服刑方法,包括增加监狱的开放性、向罪犯提供社区矫正、促进非监禁刑的适用等。世界各国在刑事司法中规定了许多监禁刑执行社会化的具体措施,如在法国有监外执行制度、半自由方式服刑制度、附条件地中止执行和分阶段执行制度及缓刑制度,其缓刑制度又细化为普通缓刑、附考验期的缓刑、附公益劳动义务的缓刑和暂缓宣告刑罚制度等四种。[22](P257)刑罚相对个别化与轻缓化的理念是监禁改造理论在实践中受挫后的必然选择,其在制度层面上体现为犯罪处罚的非刑罚化处理和刑罚的非监禁刑处罚。这种新的刑罚执行制度一方面避免了监狱内的交叉感染,减少了犯罪标签效应,从而降低再犯的可能,能够很好地达到预防和减少犯罪的效果;另一方面,又有利于节约司法资源。



注释:
[1][德]康德.法的形而上学原理[M].沈叔平,译.北京:商务印书馆,1991.
[2][德]黑格尔.法哲学原理[M].范扬,张企泰,译.北京:商务印书馆,1979.
[3][意]贝卡里亚.论犯罪与刑罚[M].黄风,译.北京:中国大百科全书出版社,1993.
[4]王世洲.现代刑罚目的理论与中国的选择[J].法学研究,2003,(3):107 -131.
[5]韩玉国,洪求华.刑罚的哲学底蕴[J].山东审判,2004,(2) :23 -26.
[6][意]菲利.实证派犯罪学[M].郭建安,译.北京:中国政法大学出版社,1987.
[7][意]加罗法洛.犯罪学[M].耿伟,王新,译.北京:中国大百科全书出版社,1996.
[8][美]理查德•霍金斯.美国监狱制度—刑罚与正义[M].孙晓雳,林遐,译.北京:中国人民公安大学出版社,1991.
[9]谢晖.法学范畴的矛盾辨思[M].济南:山东人民出版社,1999.
[10]陈瑞华.刑事审判原理论[M].北京:北京大学出版社,2003.
[11][美]博登海默.法理学:法律哲学与法律方法[M].邓正来,译.北京:中国政法大学出版社,1998.
[12]公丕祥.法制现代化的理论逻辑[M].北京:中国政法大学出版社,1999.
[13][美]诺内特,塞尔兹尼克.转变中的法律与社会[M].张志铭,译.北京:中国政法大学出版社,1994.
[14]陈光中,郑旭.追求刑事诉讼价值的平衡—英俄近年刑事司法改革述评[J].中国刑事法杂志,2003,(1):102-115
[15][美]米尔恩.人权与人的差异性[M]//.张文显,译.二十一世纪西方法哲学思潮研究.北京:法律出版社,1991.
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我国医疗保障制度的完善

黄卫

引 言
  医疗保障制度作为一国社会保障制度的重要组成部分,不仅关乎社会的稳定、人口的素质,还对社会的经济发展有着重大影响。尤其在人口老龄化问题日益突出、家庭规模小型化、各种疾病风险与经济风险层出不穷的今天,医疗保障制度的建立和完善越来越受到学界和各国政府的关注 。一种良好的医疗保障制度的目标是通过作用于人力资源的健康素质来发挥其对经济发展的促进作用。医疗保障制度不应仅仅被视为应对社会危机的暂时性社会政策或经济体制改革的配套措施,更应作为一项常态的社会制度,得到足够的重视以使其不断的发展与完善,使之在适应经济发展要求、顺应社会伦理道德价值观的条件下保持自身的可持续性,以更好地满足社会的医疗健康需求,推动社会进步。
  一、我国医疗保障制度现状
  从1998年开始施行的城市医疗保障制度改革是以在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度为核心内容的,最初的目的是为了借此控制日益上涨的医疗卫生费用以及替国有企业改革扫清障碍。然而,随着医药市场价格的放开和“市场化”导向,政府财政越来越承受不了完全“第三方付费”条件下,公费医疗受益人对医疗卫生资源的滥用,疾病经济风险随疾病治疗成本的加大而提升也使得实质上为企业自留保险的劳保医疗陷于困境,多数企业的劳保医疗名存实亡。不仅没有彻底解决医疗费用上涨问题,还使得医疗救助、医疗资源问题日益突显,因此我国整体医疗保障制度有待完善,以便能够建立一种能够及时满足患者需求并且灵活的医疗卫生服务体系。
  医疗保障制度所涵盖的内容较为广泛,如医疗服务体系的建立,城乡医疗改革,药品监管,医疗救助,医疗费用的支付等等,但笔者仅从医疗保障制度的四个方面入手,即医疗救助、医疗资源,医疗费用支付方式和商业医疗保险。通过对这四大部分的分析,从而引申出对其他问题的思考。医疗保障制度存在制度上和执行上两大部分问题,本文仅从制度入手,写制度之问题,提制度之建议。
  (一)我国医疗救助制度现状
  所谓医疗救助,是以政府为主体,从财政、政策和技术上为贫困人群中的疾病患者提供某些或全部基本的医疗健康服务,以改善贫困人群健康状况的一种措施。20世纪80年代,医疗救助的概念和做法主要用于我国农村扶贫或加强农村初级卫生保健的工作中,同今天的医疗救助相比,救助具有相当的随意性。而随着城镇公费医疗制度向医疗保险制度的转变和农村的合作医疗制度的基本瓦解,以及近年来城市贫困化趋势的逐渐突出,医疗救助开始面向更多的对象,其本身也成为政府的一项职责。城镇人口的医疗救助,有两种不同形式:其一,实际上是对那些在领取基本医疗保险后,仍然无法负担医疗费用的城镇职工进行的医疗补助;其二,医疗救助更多是用于帮助那些处于贫困与疾病中,靠自身力量无法摆脱这种困境的弱势群体。对贫困人口实施医疗救助,是政府的职责,是政府保障人权的一个重要体现。对弱势群体实施医疗救助,更是公民享有基本生存权的保障。公民在患病时得到政府及社会的救助,是公民的基本权利,它属于基本的生存权范畴。对病人进行救治,对贫穷病人进行医疗救助,是人道和人权的充分体现。
目前,我国医疗救助制度还处于一个相对较弱的地位,没有一个能够切实保障社会群体,尤其是弱势群体的救助机制。很多救助措施形同虚设,效用甚微。
  (二)我国医疗费用支付方式现状
  近年来,伴随着人口老龄化、疾病谱的改变和先进技术在卫生领域中的应用以及人们对卫生服务需求的水平和对健康要求的不断增加, 世界各国都面临着卫生费用不断上涨的问题。我国也不例外,在我国看病贵是民众最为感同身受的,一个病人经过挂号到就诊再到吃药住院等一系列之后,面临的却是高额的医疗费。就一般城市而言,较为正规的医院收费较高,平常百姓在此类医院看病就医就很困难。往往一些病人都只挂号、就诊,不买药、住院,对于就医者而言这样的做法在减少医疗费用是有些作用,但同时也带来弊端。多数较大医院的药品都采取垄断式采购和销售,患者只能在医院买得到,又或者是其他药品销售商所拥有的同类药品,药品成分差不多疗效却相差很远,这样一来,疾病得不到有效控制,对于患者来说有害无利。除了药品价格昂以外,高额的住院费也是让民众望而生畏的。
  “看病贵”问题一直都是国家和社会关注的焦点问题,也是医改的重点。近几年来国家为了控制医疗费用,推出一些惠民政策和措施,如“医药分开制 ”,却收效颇微,笔者认为,单纯从形式上的“医药分家”并不能从根本上控制药费的不合理增长,应从规范药品定价、改变付费方式和加强对医疗机构的监管等方面着手,在保障医疗质量和人民健康水平的前提下减少不必要的费用增长
  (三)我国医疗资源配置现状
  所谓医疗资源,就是提供各种医疗服务所使用的投入要素的总和,包括硬件资源和软件资源。硬件资源包括提供各种医疗服务所投入的全部资本和人力;软件资源则包括信息、技术、管理、服务能力等。医疗资源优化配置是在效率优先、兼顾公平及最优规划原则基础上进行的,能够满足有效性和经济性的医疗资源配置 。而医疗卫生资源的合理配置、优化配置,永远是医疗体制改革的不可回避的主题。一种合理的医疗资源的优化和配置是满足人民群众对基本卫生服务需求的前提。2009年国家卫生部发布的新医改方案中提出我国医疗卫生资源配置的不均衡仍然是一个重点和难点 。优化卫生资源配置的主要目的就在于利用有限的资源获得最大的卫生服务效益。而我国目前医疗卫生资源的配置存在着很大的不合理性:医疗资源的配置与人民群众的健康需要和需求相脱节,和疾病模式、医学模式的转变不相适应。出现了有的医院里人满为患,有的医院里门可罗雀;有的医生超负荷工作,有的医生闲得面临下岗的奇怪现象。无疑这些问题和现象牵涉到医疗资源如何合理利用的问题。
  (四)商业医疗保险现状
  商业医疗保险的形成早于社会医疗保险将近200多年,较之社会医疗保险,可以说已经具有较为完备的管理机制、经营手段,和其他补充医疗方式相比,更加成熟,高级。且在市场经济下,商业医疗保险具有更广阔的发展空间。从下表(2004年-2007年全国卫生总费用数据统计表)的数据中显示出,在整个卫生费用中,个人卫生总费用占有比例很大,居高不下,且有明显递增的趋势,国民的卫生支出负担之重显而易见。这就说明需要一种补充医疗方式,而商业医疗保险就是最佳选择。但由于宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善,公民保险意识的缺乏,以及目前的险种尚不能满足多层次医疗保障需求,且大多数以附加险存在等原因,商业医疗保险的发展仍存在诸多问题。
  二、我国医疗保障制度存在的主要问题
  尽管我国的医疗保障制度的改革和建设已经取得了长足的进展,但总体上看, 医疗保障制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多,有些问题还十分严重。有必要对医疗保障制度,特别是制度实施中存在的问题进行深入的思考和分析,理清今后医疗保障制度发展的思路,并加以完善。现在我国医疗保障制度的主要表现为以下几方面的问题。
  (一)医疗救助制度存在的问题
  1.救助资金需求难以满足
  我国医疗救助资金需求与财政投入不成比例,救助资金难以满足贫困、弱势群体的需求。医疗救助筹资有财政拨款,有卫生机构筹资,有企业捐赠,有老年慈善福利会出资,还有医疗保险管理局实施的医疗保险。由于投资分散,投资力度小,缺乏统一的管理,满足不了贫困人口对医疗救助的需求。在供给方面,由于这些地区的人均收入水平低,投资不足,经济增长缓慢;而经济增长缓慢反过来又造成新一轮的低投入。从需求方面看,由于贫困地区贫困人口人均收人水平低,社会购买力低和社会消费水平低,投资不足,从而使生产力能力难以扩大,收入水平难以提高。
  2 .医疗救助的法律制度尚待完善
  一项工作的法制化程度标志着该项工作的成熟程度。医疗救助是由政府主导实施的对弱势群体的医疗支持。参与到其中的各个部门的责任都需要明确。法律的强制力是对该系统工程的有力保障,但目前我国医疗救助工作的政策依据仍然是由某部门制定的行政法规,国家还没有一套明确的、统一的关于医疗救助的法律,医疗救助工作的对象选择、筹资、实施等环节不规范,缺乏相应的监督机制。
  3.医疗救助资金筹集无法定来源
  目前,一些地方的医疗救助资金不少采用临时救济费的形式,由当地财政定额包干下拨到下一级政府,由其对患病贫困者的治疗根据支出情况进行补助性救助,如果上一级财政资金不能及时下拨,下一级政府辖属的救助对象就不能及时得到救助。
  (二)医疗费用支付方式存在的问题
  1.医药分开制无实质效用
  当前提出的“医药分开”,从形式上是指“医药分家”,即切断医与药之间的利益链,在形式上常被理解为门诊药房从医院中剥离。将门诊药房从医院中剥离,旨在避免医院对药品销售的垄断,切断医疗机构和医务人员与药品营销之间的直接经济利益关系,控制药品费用过快增长。从我国当前的试点情况看,“医药分家”主要是“托管”或“剥离”两种模式。“托管”模式是指保持医疗机构药房法人地位、产权和人事关系不变,将药房委托给药品经营企业,由托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理;“剥离”即医疗机构采取出售或招标等方式将药房分离出去,使之成为自负盈亏的独立法人 。不论哪种模式,医疗机构都将按照合同规定得到相应的收入分成,药费收入越高, 医院能获得的分成越多,基于利益驱使,医院和药房都有增加药费收入的动力。“托管”或“剥离”后,专业药品采购人员,为追求自身利益最大化,医药企业会充分利用国家药品价格的政策导向,大肆的进行药品促销,实现差价最大化,这时医院仍可获得相当利润。这样一来,新的经济共同体又形成,“医药养医”的局面不但没有破除,反而愈演愈烈。而利益受损者最终是药品消费者。

  2.费用支付方式不适宜
  “看病贵”与医疗费用控制密切相关,因此,医疗费用支付方式妥当与否是控制医疗费用上涨的关键。一种好的支付方式既能把医疗费用控制在一个较为合理的范围内,又能刺激医疗机构提高卫生服务水平。目前,一些国家对医疗服务提供方的偿付方式大致可以分为两大类型即后付制和预付制。按服务项目付费的制度是后付制 。各国支付方式的变革经验告诉我们,采用单一的支付方式对于控制医疗费用的不合理增长效果并不明显,只有将多种支付方式联合运用,才能起到控制医疗费用的作用。我国目前广泛使用的是按服务项目付费,即后付费制度。在此种方式下,付费方在医疗服务行为发生后按实际行为进行支付。这样的付费方式难以有效控制医疗费用,尤其是付费依据或标准的确定只对医疗服务提供者有用,也就是说病患者处于一个被动的地位。
  我国医疗费用不合理的增长与我国现行的医疗费用支付方式是有一定联系的。首先,医疗服务市场同其他市场一样也存在着“市场失灵”的现象。在诊疗过程中。医患双方所掌握的医药信息量是不均衡的,加之医疗过程的复杂性和风险性,医患之间的信息不对称,按服务项目收费的方式导致费用过高。其次,在医疗服务这一过程中,医患之间实际上是一种委托代理关系,即病人委托医生进行疾病的治疗,而病人的付费依据则是医方的治疗态度和效果,医生凭借医术接受患者委托并为之服务 。但是,由于现行的按服务项目收费的方式,加上医生收入与收费挂钩的这种关系的存在,不免会存在医生为追求医院效益以及自身收益而提供不必要的医疗服务行为,比如开大处方、提供不必要的医疗检查等,从而加重患者费用。而作为患者而言,“少花钱,治好病”的愿望难以实现,就导致医患之间矛盾冲突的产生,即所谓医患双方的“激励不相容”。医生始终是处于一个地位优势和信息优势的地位,往往这种优势被一些医生加以利用,以患者利益的侵害来换取患者的信任,导致医疗费用不合理的增长和卫生资源的浪费。
  由此看来,按服务项目收费是不利于控制医疗费用的。我国的医疗服务市场尚是一个不完全的竞争市场,公立医疗机构的规模和成本迅速上升,大大超出了提供非营利性公共医疗服务市场的成本,从而带动医疗价格和医疗费用的过快增长。此外,国家资金等相关政策都长期支持公立医院的发展,公立医院无形中形成了竞争性垄断地位。由此而导致的诱惑需求和过度医疗服务不减反增,更加不利于医疗费用的控制。
  3.医疗费用支付主体单一化
  当前,我国医疗费用的支付主体大致可分为三类:(1)政府,政府举办医疗机构并为维持其运转而进行专项财政拨款;(2)第三方支付,即政府、企业或社会团体组成的社会医疗保险体系,购买医疗服务而向医疗机构进行支付;(3)个人或家庭,即负担自身享用的医疗服务费用。而这三种方式都存在不同或相同的缺点,如支付方式较为单一,而正因这样的缺点,使得我国医疗费用控制情况出现政府缺失、市场失灵以及第三方支付缺位的现状。
  (1)政府缺失
  政府拨款时预算补偿的一种,而这种预算拨款往往是根据医院机构上年开支水平,用物价系数加以校正而确定其额度,最为常见的是总量调节预算法,这种预算法基本上没有提高医疗服务质量的激励 。近些年,虽然政府对医疗卫生事业拨款的绝对数额逐年递增,但与经济社会发展整体水平和人民群众对医疗保健的日益增长的需求相比,是远远不足的。随着市场经济的作用日益显著,政府对医疗机构运转的调控作用逐渐削弱。
  (2)市场失灵
  现阶段我国医院半数以上的是收入来源于非医保病人,这说明按照服务项目付费是医疗机构获得补偿的主要方法。而这种单一的方式是导致医疗费用攀升的主要原因之一。使得民众不但没有成为医疗市场的上帝,相反却沦为最没有自主权的弱者。这就表明市场规律在医疗领域这个特殊市场中所发挥的作用是十分有限的。市场化竞争机制的纳入,不仅仅可以提高医院的经营效率,也可使得医院创收。

  (3)第三方支付缺位
  第三方支付主体缺位主要表现在少数城镇居民和大多数农村居民看病需要自掏腰包,个人医疗支出比重在卫生总数中不断加大。更为雪上加霜的是,保险管理机构更多的是将注意力集中在基金的运行安全上,忽视了对医疗费用的监控。
  (三)医疗资源配置出现的问题
  1.国家公立医院资源垄断
  20世纪80年代后期,市场机制的引入,使我国医疗单位从过去由政府完全控制甚至直接管理、运营的状态下解脱出来,由过去完全附属于政府机构的状态,发展为某种程度上具有自主发展机制、对自己行为负责的经济实体。 正是由于这样的转变,医疗市场出现了两种性质的医院,即公立医院和私立医院。应该说,私立医院的出现使医疗卫生事业的发展迈向了新的起点。由于长期以来,公立医院垄断地位的形成,对我国公民而言,并没有真正感受到其公益性。
  无论是公私与否,其价值取向是一样的,即追求医院利益最大化。一些医院为提高整个医院的效益,将医护人员的收益和其工作绩效直接挂钩。为使医院利益最大化、医生个人利益最大化,患者逐渐变为医生的敛财工具。
  理论上讲,私立和公立医院都一样在维护着国民的健康,所处地位应当也是一样。对于民营医疗机构所提供的服务其效益同样也会外溢,可以由市场提供,但政府应进行适当的补贴或进行政策性优惠。实际上,公立医院享有更多的政府补贴或政策性的优惠,如公立医院不需要缴税,工资、福利及药品采购上准予部分补贴,且常常是医保定点对象。公立医院一方面享受着来自政府的大力支持,包括资金投入、税收优惠以及其他各项政策倾斜;另一方面公立和私立一样可以通过“市场化”运作,向患者高收费甚至乱收费,最大限度地谋利。相对民营或个体医院,公立医院经营成本较低,处于垄断性经营地位。

泰州市人民政府关于印发泰州市预拌混凝土管理办法的通知

江苏省泰州市人民政府


关于印发泰州市预拌混凝土管理办法的通知

泰政发(2004)66


各市(区)人民政府、市各委、办、局,市各直属单位:
为了节约资源,保护环境,加强文明施工,提高建设工程质量,推动我市建筑业现代化,根据商务部、公安部、建设部、交通部《关于限期禁止在城市城区现场搅拌混凝土的通知》,结合我市实际情况制定《泰州市预拌混凝土管理办法》,现印发给你们,希认真贯彻执行。



二○○四年三月二十九日






泰州市预拌混凝土管理办法

第一条 为提高建设工程的工效,减少城市噪声和粉尘污染,改善市容市貌,确保建设工程质量,根据《国务院进一步加快发展散装水泥意见的批复》和商务部、公安部、建设部、交通部《关于限期禁止在城市城区现场搅拌混凝土的通知》的有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本办法所指预拌混凝土,是指由水泥、集料、水以及根据需要掺入外加剂和掺和料等成份按一定比例,在集中搅拌站(厂)经计量、拌制后,由专门运输车辆在规定的时间内运至建设施工场地使用的混凝土拌合物。
第三条 泰州市城区(含海陵区、高港区、开发区建制镇)范围内一切生产、经营、运输、使用预拌混凝土的单位和个人,必须遵守本办法。
第四条 市经贸主管部门是预拌混凝土的行政主管部门,市散装水泥办公室负责日常管理工作。市计委、建设、建工、公安、工商、环保、交通、质监、城管等部门依据各自的职责对预拌混凝土企业的规划、设立、生产、运输、销售和使用进行监督管理。
第五条 在泰州市城区范围内,建设和施工单位不得在施工现场搅拌混凝土。符合下列情况之一并经市散装水泥办公室工作人员现场勘验后,可以在施工现场搅拌混凝土:
(一)预拌混凝土生产企业的生产能力不能满足施工单位需要的;
(二)运输预拌混凝土的专门车辆无法到达施工现场的;
(三)建设工程对混凝土有特殊要求,预拌混凝土生产企业无法生产的;
(四)其他确需在施工现场搅拌的。
第六条 建设、施工单位不符合本办法第五条规定,在施工现场搅拌混凝土的,由市经贸主管部门会同建设、环保、城管等部门责令整改;情节严重的,依据有关法律、法规的规定实施处罚。
第七条 使用预拌混凝土的建设工程,设计、建设、施工单位必须将相关费用纳入编制概算、上报计划、确定投资、编制预算(标底、标函)中。招标工程应在招标文件上予以明确。
第八条 预拌混凝土的价格信息由市工程造价管理机构按期公布。生产单位可根据设计要求、市场材料价格变动情况,在规定的范围内浮动定价。
第九条 施工单位应当与预拌混凝土生产企业签订供需合同,合同应明确预拌混凝土的强度等级、供应数量、日期和其他技术参数以及明确货款结算方式、违约责任等有关条款。施工单位须将供需合同复印件送市散装水泥办公室。
第十条 使用预拌混凝土的施工单位,应做到建设工程施工现场道路平整、畅通,有必要的照明、水源等设施,并在浇捣混凝土现场设置必要的停车场地。
第十一条 预拌混凝土生产企业应加强预拌混凝土运输搅拌车、混凝土泵车的管理。运输车辆应采取防漏措施,杜绝沿途撒漏,不得将冲洗车辆的污水直接排入城市排水设施和河道。
第十二条 交通行政主管部门对混凝土运输搅拌车、混凝土泵车的交通规费应当根据国家鼓励发展散装水泥的政策,给予适当优惠。
第十三条 公安交警部门对需要进入城区的混凝土运输搅拌车、混凝土泵车,应当按照有关规定办理通行手续,提供行车方便,以保证建设工程的正常施工。
第十四条 市散装水泥办公室根据施工单位的预拌混凝土使用量折算散装水泥量,结算建设单位所交纳的散装水泥专项资金。
第十五条 预拌混凝土生产企业要符合城市建设规划、建筑行业发展规划和环境保护的要求,具备国家规定的资质条件,按核准的资质等级和经营范围从事经营活动。
第十六条 预拌混凝土生产企业应当全部使用散装水泥生产预拌混凝土。
第十七条 预拌混凝土生产企业应严格执行国家和行业有关标准供应预拌混凝土,并满足使用单位提出的有关技术要求等。
第十八条 预拌混凝土运抵施工现场时,供需双方必须共同做好质量验收工作,并按国家和行业有关标准,现场制作试块,作为测定预拌混凝土强度的样本。
第十九条 预拌混凝土生产企业必须接受建筑工程质量监督机构的监督管理。因预拌混凝土质量问题而给建设、施工单位造成损失的,预拌混凝土生产企业应当依法承担法律责任。
第二十条 预拌混凝土生产企业应按时向市散装水泥办公室报送有关统计资料,以便做好发展散装水泥的统计工作。
第二十一条 预拌混凝土生产企业应加强内部管理,努力降低生产成本和产品价格,保证产品质量,提高服务水平。市散装水泥办公室应加强对预拌混凝土生产企业的指导、检查、监督。
第二十二条 预拌混凝土有关管理部门的工作人员应认真履行职责,秉公办事,切实为推广、生产、使用预拌混凝土提供良好的服务;对玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的,按规定给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十三条 本办法自2004年4月1日起执行,1998年6月23日泰州市人民政府印发的《泰州市商品混凝土管理暂行办法》同时废止。