关于印发《中国保险业发展“十一五”规划信息化重点专项规划》的通知

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关于印发《中国保险业发展“十一五”规划信息化重点专项规划》的通知

中国保险监督管理委员会


关于印发《中国保险业发展“十一五”规划信息化重点专项规划》的通知
保监发〔2006〕125号

  

各保监局、机关各部门、各保险集团(控股)公司、各保险公司、各保险资产管理公司:

  现将《中国保险业发展“十一五”规划信息化重点专项规划》印发给你们,请遵照执行。

  

                  二○○六年十二月二十二日





中国保险业发展“十一五”规划信息化重点专项规划

  

  前 言

  信息化是当今世界保险与其他金融领域发展的重要趋势。信息技术已广泛渗透到保险业发展的各个环节,推动保险业发展达到一个新的高度。保险信息化发展是保险业发展的重要组成部分,是保险业未来发展的战略制高点,关系到保险业发展的全局;信息化水平是衡量一个保险企业核心竞争力、经营管理水平的重要标志。

  根据《2006-2020年国家信息化发展战略》、《国务院关于保险业改革发展的若干意见》和《中国保险业发展“十一五”规划纲要》,结合我国保险业实际,借鉴国际经验,制定《中国保险业发展“十一五”规划信息化重点专项规划》。信息化重点专项规划对我国保险信息化未来五年的发展进行了战略性、宏观性、政策性的规划,是引领保险业加快信息化发展的纲领性文件。

  一、现状与基本形势

  (一)发展现状

  “十五”期间,特别是党的十六大以来,保险业全面贯彻党中央关于“以信息化带动工业化,以工业化促进信息化”的发展战略,坚持科学发展观,稳步推进保险核心运营系统平台的改造、数据大集中、客户服务系统平台建设、信息安全保障体系建设等工作,保险业务自动化的处理水平和管理能力进一步提高,创新能力进一步增强,服务质量进一步改进,信息化水平的提升大大提高了保险业的整体竞争能力和现代化水平。

  信息化建设的整体规划不断加强。大部分保险公司依托企业发展战略,借鉴国内外信息化建设的成功经验,引进信息化咨询服务,加强了对信息化建设的整体规划,制订了企业信息化的发展蓝图,推动了保险信息化的稳步进行。

  信息化建设的投入不断加大。据不完全统计,2005年保险业信息化资金投入为35.5亿元,占全国保险业务收入的0.72%,其中软件、运维和服务费用占比有所增加,信息化投资结构进一步改善。人员投入有所增加,中国人保、中国人寿、中国太平洋、中国平安等在总、分公司层面都建立了较强的信息化工作队伍。

  业务运营平台的改造和优化逐步深入。推进了业务平台的统一化,逐步消除各地区各自为政和系统平台的不一致。加强了业务系统的标准化,促进了业务系统间的信息共享和联机处理,逐步解决业务系统互不支持、信息割裂、信息不能共享的问题。同时,保险投资管理信息化建设取得初步成效。

  保险公司数据大集中稳步推进。绝大部分保险公司实现了业务、财务数据处理的全国集中,部分公司完成了业务数据的省级集中或实现了省级业务处理的集中。此外,保险业在稳步推进数据大集中的同时,也加强了对数据质量的控制和数据资产的利用。

  客户服务信息系统平台建设不断加强。各保险公司不同层次地建立了各自的客户服务系统平台。中国人保、中国人寿、中国太平洋、中国平安、新华人寿以及泰康人寿等公司都建立了全国统一的客户服务系统并开展咨询、投诉、报案、客户回访、挂失以及电话投保等工作,不同程度地实现了业务系统与客户服务系统的数据共享和联机处理。

  保险监管信息化建设取得成效。保险监管机构加强了内外网络的规划改造,建立了办公自动化系统、内网信息平台和门户网站,有效地提高了办公效率和质量;推动了上海、北京车险信息平台的建设;建成了中国保险统计信息系统,初步构建了保险监管机构的统计信息共享平台;研发了保险现场稽核系统,进一步丰富了保险监管手段,为保险现场和非现场监管体系建设打下了坚实基础。

  保险信息安全保障体系初步建立。各保险公司不断完善信息安全管理的各项制度、规定,积极开展信息安全教育培训和宣传,加快信息安全基础设施建设。超过50%的公司开展了灾难演习或制订了灾难演习工作计划,中国平安建立了上海数据备份中心,部分公司正在建设异地灾备中心或计划建设异地灾备中心。

  但是,保险信息化发展仍然存在许多问题。主要是:思想认识水平有待进一步提高;信息化投入与保险业发展不匹配;信息技术应用的广度和深度不够;制度建设不完善,标准化工作相对滞后;信息安全投入不足,安全保障体系需要进一步完善。

  (二)基本形势

  随着保险业的快速发展,网络和信息系统的基础性作用日益突出,信息化建设为保险业的创新发展和风险管理提供了有力支撑,成为促进保险业发展,提升保险业核心竞争力的重要保障。未来五年是我国保险业发展的重要时期,特别是《国务院关于保险业改革发展的若干意见》的颁布,为保险业发展描绘了宏伟蓝图,同时也赋予了保险信息化新的历史责任和工作使命。保险信息化的发展面临着机遇和挑战。

  一是保险信息化发展的基础环境逐步完善,监管部门对保险信息化的宏观指导不断加强。党中央、国务院高度重视信息化建设,中国保监会也作出了一系列的重要部署。“十五”期间,伴随着国家信息法制建设和标准化建设等基础环境的不断改善,保险业开展了信息化发展战略研究、信息标准体系研究、信息化示范工程以及信息系统密码和密钥规范研究等,取得了一定的成果。成立了保险业标准化技术委员会。各级保险监管机构加大了对保险业信息化建设的指导力度,在保险机构开业信息化验收、信息安全保障工作、灾难备份建设等方面提出了明确的要求,推进和提升了保险业信息化建设的进程和水平。

  二是信息技术在国民经济各行业的广泛应用成为保险信息化发展的重要推动力。随着信息技术特别是互联网技术的发展,国民经济和社会的信息化水平不断提高,信息技术在金融行业的应用更加广泛和深入。当前,保险业与银行业、证券业之间关系越来越紧密,业务往来越来越频繁,这必将推动保险信息化加速发展。

  三是保险业的持续快速发展对信息化提出了更高的要求。“十五”期间,保险业保持持续高速增长态势,保险业务收入年均增长超过25%,为保险信息化的发展奠定了坚实的客观基础,同时也提出了更高的要求。信息化在保险业务、管理以及决策等方面应用的广度和深度离保险业持续快速发展的需要还有一定的差距,离中央关于“以信息化带动工业化”的要求还有较大的距离,保险信息化发展步入重要的战略机遇期。

  四是网络与信息安全形势严峻。信息安全作为一种非传统安全已成为国家安全的重要组成部分,给国家的经济和金融安全带来了严峻的挑战。近年来,国际间在信息网络空间的竞争日趋激烈,经济和金融领域的信息安全事件不断发生。保险业是信息密集型行业,保险信息系统作为国家重要信息系统之一,目前信息安全基础设施建设仍比较薄弱,安全意识较为淡薄,安全管理水平较低,信息安全保障体系不完善,面临着严峻的考验。

  二、发展方针与目标

  (一)发展方针

  大力推进保险信息化,坚持以信息化带动保险业的发展,提升保险业核心竞争力和现代化水平,是实现保险业持续稳定健康快速发展的战略举措。“十一五”时期,推进保险信息化的发展方针是:统筹规划,协调发展,夯实基础,深化应用,求实创新,安全可靠。

  统筹规划,协调发展。全面贯彻落实科学发展观,统一筹划保险信息化工作,科学规划信息网络基础设施的建设和信息资源的开发,以应用为导向,不断加强信息资源的利用和共享,促进信息资源的优化配置,实现保险信息化与保险业、信息化建设与信息安全的同步和协调发展。

  夯实基础,深化应用。深化信息技术在保险业务经营、管理和决策的应用是保险信息化发展的首要任务。要加快业务财务系统的改造优化,加强管理信息系统的建设和信息资源的开发利用,并通过信息技术推动业务流程再造;要不断完善保险信息制度规范和标准,加强数据中心和网络体系的建设与改造,促进保险信息化发展。

  求实创新,安全可靠。推动保险业发展是保险信息化发展的出发点和最终目标,是评价保险信息化发展成效的最高标准。保险信息化发展要立足保险业实际,不断加强自主创新,同时借鉴行业内外的经验教训,避免形式主义、盲目发展和重复建设,要稳步提升信息化的经济效益和管理效益。要加强信息安全基础设施建设,积极运用先进技术,加强管理,提高保险信息系统的安全性和可靠性,促进保险信息化健康发展。

  保险信息化发展任重道远,要充分利用国内外市场资源和现有信息化基础,推动技术、管理和制度创新,努力提高自主开发能力,整体推进保险信息化工作,力争后来居上,实现跨越式发展。

  (二)发展目标

  “十一五”期间,保险信息化水平要迈上新台阶。主要目标是:

  信息化整体规划显著增强,信息化管理决策机制不断优化。动态的信息化发展规划机制基本形成,信息化工作的整体性和前瞻性进一步增强。信息化工作流程不断规范,管理与决策趋于优化,科学完备的信息化组织架构和绩效考核体系基本建立,保险信息化治理不断完善。

  信息化建设资金投入不断增加,信息化投资结构不断改善。保险信息化建设资金投入逐年增加,信息化能够有力支撑保险业务的快速发展,信息化对于加强风险管控和决策支持的作用显著增强。在加强保险信息化基础设施建设的同时,加大软件、服务和信息化人才队伍建设的投入比例,有效地改善信息化投资结构,促进保险信息化的稳步发展。

  “以客户为中心”的业务平台基本建立,业务财务系统实现无缝对接。业务平台实现统一化,主要业务系统的改造和整合取得阶段性成果,系统间的信息共享和联动处理显著改善,基本实现由单元业务管理信息化向集成业务管理信息化的转变,“以客户为中心”的业务平台初步建立。业务财务系统实现无缝对接,业务财务数据的一致性进一步增强。

  信息化覆盖面不断扩大,信息技术支撑发展的能力进一步增强。面向产品开发、营销渠道开拓与整合、客户服务和再保险等方面的信息技术应用不断加强,信息化支持“三农”保险发展的能力逐步提高。保险投资管理信息化取得明显成效,资金运用风险的管控能力进一步加强。保险电子商务基础设施建设基本完成,应用范围不断扩大。

  管理信息系统建设稳步推进,信息资源开发利用初显成效。信息化在业务管理、内控建设以及风险管理等方面的应用不断深化,逐步实现信息化由内部业务处理和数据管理为主向提高公司经营管理水平、全面优化企业资源配置转变。信息资源的开发利用不断加强,历史数据的清理基本完成,数据质量显著提高,支持保险产品开发、市场营销及客户服务等的力度明显增强。

  保险监管信息系统体系基本成型,监管信息化显著加强。建立并完善与偿付能力、公司治理结构和市场行为监管相配套的保险监管信息系统,丰富并改善保险监管手段,进一步提高监管效率,信息化支持监管创新的能力显著增强,监管信息系统体系基本成型。保险监管机构办公自动化环境不断改善,政府门户网站的完善基本完成。

  信息安全保障工作切实加强,信息安全保障体系逐步完善。保险信息安全的培训和宣传力度明显加大,安全意识不断强化,安全管理责任制全面落实;信息安全标准体系初步形成,信息安全通报机制、应急机制和灾难恢复计划基本确立并完善,安全基础设施建设不断加强,信息安全的资金投入进一步加大,抵御信息系统灾难的能力切实加强。2010年,信息安全投入达到信息化建设投入的10%,保险网络与核心信息系统无故障运行率不低于99.9%,数据异地备份与系统容灾建设取得显著成效。

  保险信息化基础环境不断完善,信息化人才队伍不断壮大。合理的信息化制度体系基本形成,保险基础数据标准基本建立,信息标准体系不断完善;有效的信息化工作交流平台逐步成熟,信息共享与经验交流更加广泛,保险信息化理论与技术研究不断加强;完善的信息化培训体系基本形成,信息化人才的总量和素质基本满足信息化工作的需要。

  三、主要任务

  (一)完善保险信息化治理机制

  依托公司发展战略和目标制订信息化发展的短期和中长期规划,规划要具有开放性和前瞻性,确保信息化建设的稳定性和延续性,体现未来信息技术与企业组织的战略集成。加强信息化建设决策的技术经济论证,建立有效的信息化战略执行评估体系,加强信息化绩效考核,提高信息化建设的质量,保障公司战略目标的实现。

  建立公司层面的信息化工作管理、决策与审计机制,适时推进首席信息官制度,优化信息化工作的组织架构,明确各层级信息化工作的职责,规范信息化工作流程,建立既能加强风险管控,又富有弹性的科学的信息化管理架构。

  (二)进一步加强信息化基础设施建设

  紧跟保险公司集团化发展趋势,充分运用先进的信息网络和通信技术,加强信息资源的利用和共享,逐步实现信息资源的有效配置。推进信息网络的改造和优化,构建具有高可靠性、高稳定性、可扩展性、高安全性、易管理性的高性能的基础网络架构。建立完善的网络安全和管理系统,加强对网络资源的有效管理、监控和维护,保障网络系统的稳定可靠运行。

  切实加强数据中心的规划与建设,积极启动并推进灾备中心等基础环境建设,形成企业发展战略的有效支撑,为保险业务发展和信息化建设提供坚实的基础保障。

  (三)加快保险业务财务系统改造

  根据竞争环境和客户需求的变化,紧跟保险业多元化和综合性的发展趋势,充分利用先进的信息技术对传统业务流程进行优化和再造,不断完善并深化信息技术在承保、理赔、再保以及防灾等环节的应用,加快业务系统的整合与改造,积极推动远程理赔等新的服务方式,建立以客户为中心的业务系统平台。

  加快财务系统的改造与优化,加强偿付能力指标体系的应用,强化精算对业务、财务的支持与约束,推进财务系统与业务系统的整合,努力做到业务、财务的协同,基本实现资金流、信息流与业务流的有机整合。

  (四)拓宽并完善保险信息化应用

  加强并完善保险投资管理信息化建设,不断提高系统可稽性,强化授权管理及预警机制,进一步提高资金运用的风险管控能力。充分运用现代信息技术,提高保险产品的科技含量,加快信息化在营销渠道开拓与整合、再保险等方面的应用,建立功能强大、技术先进的综合客户服务平台,逐步提高信息化服务“三农”保险的能力。

  建立并完善门户网站,大力推广保险电子商务,不断扩大并提高电子商务的应用范围和层次,努力使之发展成为对外宣传和客户服务的重要手段,并逐渐成为新的业务增长点。

  (五)加强企业管理信息化建设

  建立并完善客户关系管理信息系统,加大客户信息资源的开发利用,提高客户服务、市场营销以及产品开发的水平,增强公司差异化竞争的能力。提高公司内控管理的科技含量,逐步将各类单证管理纳入信息化范畴,积极推进信息化在风险管理、决策支持等方面的应用,充分发挥信息化在提高公司经营管理和决策水平方面的作用。

  深化信息化在业务流程整合、再造等方面的应用,推进企业资源规划系统建设,逐步实现信息化由内部业务处理和数据管理为主向全面优化企业资源配置转变。

  (六)稳步推进保险数据资源利用

  整合业务、财务及管理等各类数据资源,合理解决历史数据的清理问题,完善保险基础数据建设,制订科学的数据集中方案,建立高效、统一的数据平台。

  树立“数据是资产”的理念,不断提高数据的质量,开展数据模型的研究,充分利用数据仓库及数据挖掘的先进技术,加强数据分析,深入挖掘保险数据资产的潜在价值,为科学设计保险产品,加强核保核赔风险控制,改善经营管理决策,促进保险创新发展提供重要依据。

  (七)加快保险监管信息化建设

  稳步推进包括偿付能力监管、资金运用监管、条款费率监管、保险机构管理、从业人员管理、市场分析与决策支持以及现场稽查等在内的保险监管信息系统体系建设,建立保险监管基础信息库,不断丰富并完善保险监管手段和工具,加强对保险市场的有效监管并提供决策支持。

  大力推进电子政务的基础环境建设,要建立保险行业信息发布平台,促进政务公开和为社会公众服务,积极推进各级保险监管机构办公自动化系统建设,建立监管机构与其他政府部门之间的电子政务信息交流渠道,健全高效统一的办公自动化环境,提高办公自动化水平。

  (八)构建信息安全保障体系

  坚持信息安全建设与信息化建设同步规划的方针,强调保险信息安全保障工作的重要性和长期性,确保并加大信息安全的投入,积极开展教育培训和宣传,强化信息安全意识,全面落实信息安全管理责任制。

  坚持“积极防御、综合防范”的工作方针,进一步加强信息安全基础设施的建设,推进保险信息系统灾难恢复工作,积极开展信息安全风险评估,健全信息安全监控体系和通报机制,完善信息安全管理架构,建立信息安全标准规范,逐步构建完善的信息安全保障体系,实现信息安全保障与信息化建设同步和协调发展。

  (九)夯实保险信息化发展基础

  借鉴国内外信息化工作的成熟经验,深入研究国际上主流的信息化管理服务的标准规范,建立健全保险信息化管理制度及实施规范,逐步统一并完善信息系统建设和运维的各类标准,打造良好的信息化发展的制度环境。

  吸引高素质的信息技术和管理人才,促进高技术人才的合理有序流动。建立较为完善的保险信息化培训体系,加强信息技术的普及培训,着重培养精通保险业务和信息技术的综合型人才以及各类信息化专业技术人才,鼓励信息技术和信息管理人员学习国际先进技术和先进管理经验。

  四、政策措施

  (一)加强研究,提高认识。整合行业内研究力量,充分利用社会资源,加强保险信息化的理论和技术研究,促进管理创新,为保险信息化的发展提供理论指导和支持。

  保险信息化建设是实现保险创新、引领保险改革、提升核心竞争力和防范经营管理风险的重要保证,要提高认识,转变观念,把思想统一到《国务院关于保险业改革发展的若干意见》的精神上来,加强信息技术在保险业的广泛和深入应用,加大信息化建设优秀成果的宣传力度,适时推出保险科技创新激励机制,提高保险科技创新意识和水平,同时要高度重视信息安全保障工作,促进保险业持续稳定健康快速发展。

  (二)推动制度建设,完善信息标准。依据国家有关规定和标准规范,逐步加强信息安全管理制度的建设,制订信息安全等级标准,不断完善信息安全应急机制。同时,要推动保险机构信息化相关的制度规范建设,完善信息化工作规范。

  标准化工作是保险业持续快速发展的基础保障,要借鉴国内外标准化组织的工作经验,创新并完善标准研究机制,参考国际通用的保险数据标准,从制订保险基础数据、接口数据信息标准着手,完善保险统计数据接口标准,推进保险数据标准的应用,促进保险业信息共享和资源整合。

  (三)优化发展环境,加强信息技术风险监管。引导保险机构根据信息化流程改造公司业务流程和组织架构,不断完善保险信息化治理结构。进一步规范新设保险机构的信息化工作,提高市场准入的信息化要求。

  信息技术风险监管是及时防范化解保险信息系统风险,提高保险信息化水平,推动保险信息化与保险业的同步和协调发展的重要手段。要逐步将信息技术风险监管纳入保险监管的统一框架之中,建立并完善保险信息技术风险监管体系,加强对保险信息化的日常监管,督促并引导保险机构提高信息技术风险管理水平,促进保险信息化建设整体质量的有效提高和稳定发展。

  (四)促进合作,扩大交流。促进并加强保险业与银行、证券等行业以及保险业内在信息化领域的各项合作,积极探索信息技术资源的共享,研究解决保险信息化发展中的重大问题,促进保险信息网络的互联互通和金融信息共享平台建设,加快信息技术在保险业的广泛深入应用,推进保险信息化的发展。

  信息化工作交流是促进保险信息化发展,提升保险信息化水平的重要途径,要建立保险信息化交流机制,引进国外保险信息化建设的成功经验,推动保险业内信息化建设先进经验的交流,加强跨行业信息化工作的沟通,组织讨论研究保险信息化面临的关键问题和关键技术,促进保险信息化水平的整体提高。

  “十一五”时期是保险业推进信息化进程,提高信息化水平的重要时期。保险信息化要全面贯彻落实科学发展观,紧密围绕保险业又快又好发展和做大做强的宏伟目标,充分利用各种有利条件,发挥各方面的积极性,全面开创保险信息化的新局面,促进保险业发展再上一个新台阶。


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全国人民代表大会关于授权汕头市和珠海市人民代表大会及其常务委员会、人民政府分别制定法规和规章在各自的经济特区实施的决定

全国人民代表大会常务委员会


全国人民代表大会关于授权汕头市和珠海市人民代表大会及其常务委员会、人民政府分别制定法规和规章在各自的经济特区实施的决定
全国人大常委会


(1996年3月17日第八届全国人民代表大会第四次会议通过)


第八届全国人民代表大会第四次会议决定:授权汕头市和珠海市人民代表大会及其常务委员会根据经济特区的具体情况和实际需要,遵循宪法的规定以及法律和行政法规的基本原则,制定法规,分别在汕头和珠海经济特区实施,并报全国人民代表大会常务委员会、国务院和广东省人民代表大会常务委员会备案;授权汕头市和珠海市人民政府制定规章并分别在汕头和珠海经济特区组织实施。


1996年3月17日


关于授权汕头市和珠海市人民代表大会及其常务委员会、人民政府分别制定法规和规章在各自的经济特区实施的决定草案的书面说明

——1996年3月12日在第八届全国人民代表大会第四次会议上
全国人民代表大会常务委员会秘书长 曹志

各位代表:
根据全国人民代表大会常务委员会的决定,我向大会作关于《全国人民代表大会关于授权汕头市和珠海市人民代表大会及其常务委员会、人民政府分别制定法规和规章在各自的经济特区实施的决定(草案)》的说明。
全国人民代表大会常务委员会委员长会议根据广东省人民代表大会常务委员会的要求,向全国人民代表大会常务委员会第十八次会议提出了关于授权汕头市和珠海市人民代表大会及其常务委员会、人民政府分别制定法规和规章在各自的经济特区实施的建议。
第八届全国人民代表大会常务委员会第十八次会议认为,汕头市和珠海市两个经济特区已经具备制定法规和规章的条件,建议全国人民代表大会审议决定授权这两个市的人民代表大会及其常务委员会根据其经济特区的具体情况和实际需要,遵循宪法的规定以及法律和行政法规的基本原则,制定法规,在各自的经济特区实施,并报全国人民代表大会常务委员会、国务院和广东省人民代表大会常务委员会备案;授权这两个市的人民政府制定规章并在各自的经济特区组织实施。其内容和1992年7月1日全国人民代表大会常务委员会根据第七届全国人民代表大会第二次会议的授权作出的《关于授权深圳市人民代表大会及其常务委员会和深圳市人民政府分别制定法规和规章在深圳经济特区实施的决定》、1994年3月22日第八届全国人民代表大会第二次会议作出的《关于授权厦门市人民代表大会及其常务委员会和厦门市人民政府分别制定法规和规章在厦门经济特区实施的决定》的内容是一致的。全国人民代表大会常务委员会第十八次会议决定将《全国人民代表大会关于授权汕头市和珠海市人民代表大会及其常务委员会、人民政府分别制定法规和规章在各自的经济特区实施的决定(草案)》提请第八届全国人民代表大会第四次会议审议。
决定草案和以上说明是否妥当,请审议。




关于印发景德镇市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

江西省景德镇市人民政府


关于印发景德镇市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知

景府字[2012]9号




各县(市、区)人民政府,市政府各部门,市直有关单位:

《景德镇市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经2012年2月21日市长办公会审议通过,现印发给你们,请认真组织实施。







二〇一二年二月二十七日



景德镇市城镇居民基本医疗保险暂行办法



第一章 总则

第一条 为进一步完善医疗保障体系,满足城镇居民基本医疗需求,根据《江西省人民政府办公厅关于印发江西省推进城镇居民基本医疗保险指导意见的通知》(赣府厅发[2007]31号)、《江西省人民政府办公厅关于城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见》(赣府厅发[2009]97号)和《省人力资源社会保障厅关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的通知》(赣人社字[2011]167号)精神,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险制度,是指实行政府组织引导,以财政补助缴费为主,城镇居民个人缴费为辅的方式筹集参保资金,并通过以大病统筹为主,门诊统筹为辅的方式实现医疗互助共济的医疗保障制度。

第三条 城镇居民基本医疗保险应坚持以下原则:

(一)政府推动,财政支持,部门协调。

(二)低水平、广覆盖,医疗保障水平与当地社会经济发展水平相适应。

(三)居民自愿,以财政补助为主,个人缴费为辅。

(四)权利和义务相对应,缴费水平与待遇水平相挂钩。

(五)以收定支,保障适度,收支平衡,略有结余。

(六)以大病统筹为主,门诊统筹为辅。

(七)政府购买社区卫生基本医疗服务。

第二章 保障范围和统筹层次

第四条 凡属我市行政区域内没有纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民,均可参加城镇居民基本医疗保险,主要包括:

(一)成年居民:未享受城镇职工基本医疗保险待遇的城镇居民,年龄在18周岁(含18周岁)以上的居民;

(二)未成年居民:年龄在18周岁以下的居民,或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生;

(三)辖区“城中村” 尚未办理“农转非”户籍的失地农民,可视同城镇居民。

第五条 城镇居民基本医疗保险执行全市统一政策,实行市级统筹。具体缴费时间由各县(市、区)自行决定,原则上一年一次,1月1日至12月31日为参保缴费年度。



第三章 资金筹集

第六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金按照个人缴费、政府补助、社会扶持等相结合的原则筹集,具体标准如下:

(一)成年居民每人每年按360元筹集,分两年到位,其中,2012年352元,2013年360元;个人缴费120元,各级财政补贴240元。

(二)未成年人每人每年按290元筹集,分两年到位,其中,2012年282元,2013年290元;个人缴费50元,各级财政补贴240元。

城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的城镇重度残疾人、城镇低收入家庭60周岁以上老年人等其他特殊困难人员参加城镇居民基本医疗保险的,个人缴费部分由财政全额补助。

(三)政府鼓励、倡导各类经济组织、社会团体和个人资助城镇居民参加基本医疗保险或为城镇居民基本医疗保险统筹基金进行捐赠。

第七条 缴费年限按缴费年度计,一个医保年度结束前一个月缴清下一年度的参保费用。

第八条 城镇居民参保资金由县(市、区)人保部门经办机构组织收缴。

第九条 城镇居民基本医疗保险参保程序为:

(一)城镇居民持户口簿、身份证及复印件、近期免冠一寸彩照两张到户籍所在地的街道劳动保障事务所、居委会、医保所申请参保(低保居民、重点优抚对象等人员须提供相关证明材料)。全日制在校大中小学生参保的,由所在学校提供其学籍和学生证、身份证及复印件,近期免冠一寸彩照两张,统一在县(市、区)社保经办机构申报。

(二)街道劳动保障事务所对居委会、医保所申报资料进行初步审核,并每月将参保对象的申请资料报县(市、区)社保经办机构审核。

(三)县(市、区)社保经办机构应当对申报资料进行复查核对,对不符合参保条件的,应当说明理由。

(四)经审核符合条件的参保对象,足额缴纳年度保费之后,领取城镇居民基本医疗保险卡(证),次日起享受一个医保年度的城镇居民基本医疗保险待遇。

所在统筹地区医疗保险经办机构凭街道劳动保障事务所、居委会、农保所参保登记、缴费等手续,在30日内办理完城镇居民基本医疗卡(证),并由街道劳动保障事务所、居委会、医保所发放到位。

第十条 城镇居民未能按时足额缴纳基本医疗保险统筹费的,自次月起停止享受基本医疗保险待遇。同时,城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。

第十一条 参加了城镇居民基本医疗保险的城镇居民需转入城镇职工基本医疗保险的,应按城镇职工基本医疗保险的有关规定,补缴城镇职工基本医疗保险统筹缴费年限期间的基本医疗保险统筹费差额,其城镇居民基本医疗保险统筹缴费年限,可合并计入城镇职工基本医疗保险缴费年限。

第十二条 参保城镇居民死亡后,其家属须在15日内持户口、死亡证明、医疗保险卡(证)原件及复印件,到县(市、区)社保经办机构办理停保手续。



第四章 基金的使用和管理

第十三条 城镇居民基本医疗保险基金存入社会保障基金财政专户,用于本《办法》的待遇支付和法律、法规规定的用于居民医保的其他费用支付。任何单位或者个人不得将城镇居民医疗保险基金用于投资运营、兴建或者改建办公场所、发放奖金,或者挪作其他用途。

第十四条 建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹,不设立个人帐户。门诊统筹用于城镇居民门诊的医疗费用(门诊统筹方案另行制定)。

第十五条 设立风险基金。各县(市、区)每年按筹集的城镇居民基本医疗保险基金总额3%逐年提取风险基金,进入市级统筹帐户,规模保持在基金总额的10%,达到规定的规模后,不再提取。

第十六条 统筹基金的起付标准和支付比例

(一)成年人住院医疗保险的起付标准

社区定点卫生服务中心、乡镇卫生院100元,定点县(市、区)医院(中心)200元,市级定点医疗机构300元,转省内其他设区市、省外医疗机构400元;超过起付标准以上的部分,除个人自付外,按以下比例支付待遇:

定点卫生服务中心、乡镇卫生院按90%支付。

定点县(市、区)医院(中心)按80%支付。

市级定点医院按65%支付;转省内其他设区市、省外定点医院按60%支付。

住院医疗保险统筹基金年度内最高累计支付限额为6万元。

(二)未成年人享受医疗保险待遇:

未成年人因疾病所发生住院医疗费用,按下列规定支付:

3周岁以下的婴幼儿起付标准为300元,转设区市以外定点医院就医的起付标准为500元。

学生起付标准为100元,转设区市以外的定点医院就医的起付标准为300元。

起付标准以上,除个人自付外,按费用总额85%支付。

未成年人医疗保险统筹基金年度内的最高累计支付限额为6万元。

对未成年人实行风险补偿,未成年人因疾病或意外死亡的,由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元,死亡补偿金由法定受益人领取。

未成年人发生的意外伤害,门诊医疗费用按规定的门诊医疗费用补偿规定给予补偿,住院医疗费用按规定的住院医疗费用补偿规定给予补偿。

未成年人在市外省内定点医疗机构发生的住院费用个人先按10%自付,转省外定点医院发生的住院费用个人先按15%自付,剩余部分再按以上规定支付。

第十七条 符合国家计划生育政策并连续参保两年以上的城镇女居民因生育需要进行早孕检查与建册、产前检查、产后访视等按门诊统筹结算;住院分娩按住院结算。新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险,但需在出生后1个月之内补办申报手续。

第十八条 设立门诊特殊慢性病待遇。我市门诊特殊慢性病种分为2类、12种。Ⅰ类,7种:(1)恶性肿瘤;(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血;(4)帕金森氏综合症;(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症晚期);(6)器官移植后抗排斥治疗;(7)慢性肝炎。Ⅱ类,5种:(7)精神病;(8)血友病;(9)高血压病;(10)糖尿病;(11)慢性阻塞性肺气肿。门诊特殊慢性病执行住院医疗起付标准和报销比例,其中:年度内最高支付限额Ⅰ类为2万元,Ⅱ类为5000元。

第十九条 建立和完善城镇居民大额补充医疗保险制度。鼓励城镇居民在参加基本医疗保险的基础上,参加大额补充医疗保险,以提高城镇居民医疗保障水平。(城镇居民大额补充医疗保险管理办法另行制定。)

第二十条 有下列情形之一的,参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付:

(一)健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。

(二)工伤医疗费用。

(三)未办理转诊手续自行外出就医或在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用(抢救病人除外)。

(四)交通事故、服毒、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、犯罪行为等所致的医疗费用。

(五)能获得民事赔偿的医疗费用。

第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医院管理,其转诊转院,诊疗项目和医疗服务设施范围、审核、报销等有关手续的办理,均按我市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。城镇居民基本医疗床位费按每天18元的标准执行。



第五章 医疗服务管理和费用结算

第二十二条 探索政府购买社区卫生基本医疗服务的模式,实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型基本医疗服务格局。

第二十三条 实行定点医疗机构分级管理。本市所有经过卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构和本区范围内设置的社区卫生服务机构,均可申请定点资格。经市人力资源社会保障部门资格初审、报省人力资源社会保障厅审批后,与县(市、区)社保经办机构签订合同,明确双方的责任、权利和义务。

第二十四条 被批准的定点社区卫生服务中心(站),是本社区参保对象主要定点社区卫生服务机构。参保对象所在社区无社区卫生服务站的,应就近以其所在街道的社区卫生服务中心为定点社区卫生服务机构。定点医疗机构应配备专职管理人员,与县(市、区)社保经办机构共同做好定点医疗服务管理,严格执行城镇居民基本医疗保险费用结算办法。

第二十五条 试行定点社区卫生服务机构首诊制。参保人员看病首诊应首先在定点社区卫生服务机构就诊(急诊除外),因病情需要确需转诊、转院,或转往省外定点医院住院治疗的,须报县(市、区)社保经办机构办理审批手续。

第二十六条 实施分级医疗和双向转诊模式。实行社区中心-市-省-省外-社区中心的逐级转诊制(定点医院同意的急诊除外),参保对象未经同意转诊,所发生的医疗费用统筹资金不予支付。参保对象在省、市等上级医疗机构治疗后病情平稳,应转回社区医疗服务机构接受后续治疗和康复。

第二十七条 参保对象在国内旅行、出差和探亲等期间,因急诊住院的,应在住院之日起3个工作日内向县(市、区)社保经办机构申报,回来后补办转外手续,经核准后所发生的医疗费用,按转省外的标准由统筹基金支付,未办理转外手续的,所发生的医疗费用一律由参保对象个人自付;在境外发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

第二十八条 参保对象因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的,应当在住院之日起1个工作日内向县(市、区)社保经办机构申报并办理审批手续,病情稳定后须立即转入定点医疗机构就诊住院。其所发生的医疗费用,按一次住院计算,由统筹基金按标准支付。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的,其所发生的医疗费用一律由参保对象个人承担。

第二十九条 加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务,必须遵循基本医疗原则,因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药;使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时,必须征得本人或家属同意并签字(急诊抢救除外),否则,参保对象可拒付相关医疗项目费用。



第六章 管理与监督

第三十条 加强医疗保险管理能力建设。各县(市、区)要根据医疗保险事业发展的要求,不断增加科学管理能力、优质服务能力和防范风险能力,全面提高管理服务水平。各县(市、区)政府要切实加强社保经办机构建设,建立与医疗保险业务发展相适应的人员配置机制,使其适应城镇居民和城镇职工医疗保险经办管理工作的需要。要积极发挥社区劳动保障工作平台的作用,委托社区平台办理城镇居民参保咨询、登记、缴费及相关管理等医疗保险业务。社保经办机构和社区劳动保障服务平台是推进城镇居民基本医疗的重要工作机构,各县(市、区)政府要帮助其解决完成城镇居民参加基本医疗任务所需要的设备添置、软件升级、改造等经费按照与工作成效挂钩的原则,解决必须的工作经费(按每人2.5元/年的标准补助)和专项经费,并列入同级财政年度预算,以适应医疗保障制度建设和发展的需要。

第三十一条 各县(市、区)政府要建立协调、督查工作机制,明确各部门职责,人力资源社会保障部门要认真履行职责,加强调研,抓紧研究实施城镇居民基本医疗保险制度的政策措施,做好制度实施及相关管理工作;卫生部门要加大对社区医疗机构的监督管理,为城镇居民提供优质价廉的医疗服务;民政部门负责协助做好重点优抚对象参保工作和资金补助工作;财政部门要积极主动做好参保资金筹资和调度工作;审计部门定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计;监察部门定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督;教育部门要做好学生的参保宣传,以学校为单位,统一组织学生参保;公安部门要配合开展城镇居民调查工作;街道办事处、劳动保障事务所要做好参保人员的组织和宣传工作;其他相关单位要各司其职,密切配合,协同做好相关工作。



第七章 考核奖惩

第三十二条 市人力资源社会保障局、市财政局、市卫生局对各县(市、区)人力资源社会保障、财政、卫生部门进行年终考核。县(市、区)人力资源社会保障、财政、卫生部门按社区卫生服务机构考核监督管理体系,每半年对定点社区卫生服务机构抽查考核一次,年终全面综合考核,考核内容为社区卫生服务机构的服务项目、运行情况、满意度和社区居民健康指标改进等四大方面。

第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者,拒不整改或整改无效的,取消其定点资格,对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。

(一)对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位的。

(二)不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的。

(三)不执行城镇居民基本医疗保险有关政策规定、虚开发票,造成统筹基金损失的。

(四)医务人员不验证登记诊治或为冒名就医者提供方便的。

(五)未征得患者本人或家属签名同意,发生了统筹基金不予支付的医疗费用的。

(六)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

第三十四条 参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民有下列行为之一的,除向其追回已支付的医疗费用外,视情节轻重,给予批评、通报等相应的处理。构成犯罪的,移交司法机关处理。

(一)将本人医疗卡转借给他人就诊的。

(二)开虚假医药费收据、处方,冒领城镇居民基本医疗保险基金的。

(三)因本人原因不遵守城镇居民基本医疗保险规定,造成医疗费用不能支付而无理取闹的。

(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告,利用城镇居民基本医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的。

(五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。



第八章 附则

第三十五条 因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法之内。

第三十六条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。

第三十七条 本办法自即发之日起执行。2010年9月25日印发的《景德镇市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(景府办字[2010]6号)予以废止。